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心脏瓣膜置换术后早期死亡病例分析           ★★★ 【字体：小 大】
心脏瓣膜置换术后早期死亡病例分析
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-1    
作者：陈林，肖颖彬，王学锋，钟前进，陈柏成，陈劲进
【关键词】  心脏瓣膜假体置入
    Analysis of early  death after cardiac valve replacement surgery
 
　　【Abstract】 AIM: To define the risk factors for early death after cardiac valve replacement surgery in 1092 patients. METHODS:  Clinical data of patients after cardiac valve replacement were analyzed retrospectively, including preoperative heart function, operative methods, cardiopulmonary bypass and aorta crossclamp time, death causes, blood CK and CKMB. RESULTS:  There were 21 cases (1.93%, 21/1092) of early death, of whom 9 cases (2.03%, 9/444) had cardiac valve replacement with onpump on arrestedheart by cold blood cardiopledia, and 12 cases (1.85%, 12/648) had cardiac valve replacement with onpump on beatingheart. There was no significant difference between the 2 groups (P>0.05). The mortality was lower in mitral valve replacement (MVR) group than that in double valve replacement (DVR) group (P<0.05). The cardiopulmonary bypass and aorta crossclamp time were prolonged and blood CK and CKMb increased significantly in death cases than those in surviving cases (P<0.01). No significant difference was found in preoperative FS and EF. The low cardiac output syndrome was the leading cause of early death, and there were 12 patients (57.2%, 12/21) died of the syndrome. The other causes were sudden death, severe ventricular arrhythmia, respiratory failure and multiple organ failure. CONCLUSION:  The mortality is relatively high in patients treated with DVR, especially in those cases with longer cardiopulmonary bypass and aorta crossclamp time and the higher density of blood CK and CKMb. The low cardiac output syndrome is the leading cause of early death.
　　【Keywords】 heart valve prosthesis implantation; cause of death
　　【摘要】 目的： 探讨瓣膜置换手术后早期死亡病例的相关因素. 方法： 回顾分析1092例瓣膜置换手术中21例死亡病例的术前心脏功能情况、手术方式、体外循环和阻断主动脉时间、死亡原因以及心肌损伤标志物等相关资料. 结果： 手术早期死亡21例(1.93%, 21/1092)，其中，心脏停跳手术组死亡9例（2.03%, 9/444），心脏不停跳手术组早期死亡12例（1.85%, 12/648），两组间差异不明显（P>0.05）. 二尖瓣置换手术死亡率最低为0.85%（6/694），二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换手术死亡率最高为3.89%（12/308, P<0.05）；和存活病例相比较，死亡病例的体外循环和阻断主动脉时间更长，CK和CKMB明显增加（P<0.01）；术前左心室射血分数、短轴缩短率在死亡病例和存活病例间无统计学差异（P>0.05）；死亡原因中，低心排综合征死亡最高达12例（57.2%），心脏骤停、室颤、呼吸衰竭和多脏器功能衰竭也是死亡的重要原因. 结论：  双瓣膜置换术在瓣膜置换手术中死亡率较高，并多发生在体外循环转流时间过长、心肌损伤标志物增加非常明显的患者；死亡原因以低心排综合征最常见.
　　【关键词】 心脏瓣膜假体置入；死亡原因
　　0引言
　　尽管随着对瓣膜疾病的认识水平、瓣膜置换技术、手术中心肌保护技术、体外循环技术以及瓣膜工艺等的提高，瓣膜置换手术的成功率有较大提高，但仍存在一定的死亡率［1］. 我们对心脏瓣膜置换手术早期死亡患者的原因进行回顾性分析.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　199801/200406心脏瓣膜置换手术1092（男388，女704）例，年龄9～74（38.4±12.0）岁，术前经超声心动图检查明确诊断，其中，二尖瓣病变为主694例，主动脉瓣病变为主90例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变308例，心功能分级（NYHN）为2.4±1.0.
　　1.2方法
　　1092例患者均采用全身静脉麻醉体外循环下行瓣膜替换术，其中体外循环心脏停跳手术444例，体外循环心脏不停跳手术648例. 心脏停跳手术组常规建立体外循环，置左心房引流管，心内手术期间，采用顺行或逆行灌注冷血心肌保护液保护心肌. 心脏不停跳手术组，仍常规建立体外循环，置左心房引流管，降温至（32±1）℃并维持，二尖瓣置换术组仅阻断上下腔静脉，不阻断主动脉，维持灌注压在8 kPa左右；主动脉瓣或双瓣膜置换术组在阻断主动脉的同时经冠状动脉窦逆行灌注温氧合机血，维持心脏跳动，瓣膜置换手术方法两组均采用间断褥式缝合，双瓣膜置换手术先进行二尖瓣置换，再进行主动脉瓣置换.
　　统计学处理： 数据以x±s和率(%)表示，采用SPSS11.0统计软件进行t检验和χ2检验，其中术前和术后CK组间方差不齐，采用t′检验. P<0.05为有统计学差异.
　　2结果
　　全组手术早期死亡21例（21/1092, 1.93%），其中，心脏停跳手术组早期死亡9例（9/444, 2.03%），心脏不停跳手术组早期死亡12例（12/648, 1.85%），两组间差异不明显（P>0.05）. 二尖瓣置换手术死亡率最低,为0.85%（6/694）；主动瓣置换手术死亡率次之,为3.33%（3/90）；二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换手术死亡率最高,为3.89%（12/308），其余均痊愈出院. 21例死亡病例的相关因素不一(Tab 1~4). 表121例早期死亡病例死亡原因（略）表221例死亡病例与存活病例临床资料（略）表321例死亡病例的影响因素（略）表4DVR组12例死亡病例与存活病例手术资料（略）
　　3讨论
　　瓣膜置换手术是治疗瓣膜疾病的最常用、最有效的手段，尽管随着对瓣膜疾病的认识水平、瓣膜置换技术、手术中心肌保护技术、体外循环技术以及瓣膜工艺等的提高，瓣膜置换手术的成功率有较大提高，但仍存在一定的死亡率.
　　3.1死亡原因通过本组21例分析，低心排综合征死亡12例，为本组首位死亡原因，占57.2%，下列因素与之有重要相关性［2］： ① 术前心功能差的患者，术后容易出现低心排，死亡率显著增加；② 术中心肌保护效果差： 术中心脏停跳不好，室颤时间较长，冷灌液外漏等使心肌未能得到充分保护，心脏复跳困难或心室复跳无力，出现低心排，血压难以维持；③ 心脏不停跳手术也可因体外循环时间过长而使心肌功能受损.
　室颤、心脏骤停亦是本组的重要死因之一［3］，呈突然发生、反复发作状态，十分顽固，无论采用何种抗心律失常药物、电击除颤、超速抑制等方法效果均较差. 分析恶性心律失常的原因有： ① 术前即有左室肥厚劳损、心肌损害. 本组发生室颤、心脏骤停的6例中，有5例发生在主动脉瓣置换术患者，术前左室肥厚劳损、心肌损害重，尽管采取积极治疗仍改善较少，术后还是容易发生室颤；② 低血钾、低血镁： 虽然补充钾、镁后血浆电解质达到正常范围，但细胞内仍存在低血钾，体外循环术后又急于脱去更多的水分而加重细胞内的低血钾使发生心律失常；③ 术后心律和心率的改变： 术前合并房颤，术后转复为窦律，心率变慢，若低于70次/min应积极行起搏治疗，否则易出现室性心律的失常.
　　呼吸衰竭和多脏器功能衰竭也是死亡的重要原因［2-4］，本组各有2例发生，分析原因有： ① 病程长，肺淤血重，肺功能测定呈中度以上损害；② 重度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压，紫绀较重，术前综合治疗改善较少；③ 术后出现心律失常、出血、低心排等并发症较多，呼吸机时间必然延长, 继发肺部感染又加重了呼吸衰竭，造成难以脱机而死亡. 而多脏器功能衰竭病例，均为术前病变重，术后早期发生低心排综合征患者，全身组织灌注不良继发多脏器功能衰竭，该并发症的死亡率高，重在预防.
　　3.2死亡相关因素本组双瓣膜置换术在瓣膜置换手术中死亡率较高，达3.89%，与国内外文献报道相近［5］. 可能由于该类患者不论是容量负荷，阻力负荷均发生改变，左室肥厚劳损、心肌损害严重，对手术创伤的耐受性降低，手术后容易出现低心排综合征、室颤等并发症；同时，双瓣膜置换手术复杂、手术时间长，心肌保护更加困难.
　　本组死亡病例的体外循环转流时间、阻断主动脉时间均明显长于存活组，外周血CK及CKMB含量更是高于存活病例. 说明现有心肌保护尽管有很大发展，但尚不完善，在阻断主动脉时间长的病例心肌保护效果仍不理想，仍是重要的研究课题.
　　瓣膜置换手术中以双瓣膜置换术死亡率最高，可能因该类患者术前容量负荷和阻力负荷均已发生明显改变有关. 死亡原因以低心排综合征最常见，其他原因也与低心排有关.
　　【参考文献】
　　［1］ 张宝仁. 二尖瓣置换手术［A］. 见: 张宝仁，朱家麟. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］.  第2版,北京: 人民卫生出版社，1999: 353.
　　［2］ 左景珍，于昂，李为民，等. 702例心脏瓣膜置换术及其主要并发症的临床分析［J］. 中华外科杂志，2002；40（5）：354-355.
　　Zuo JZ, Yu A, Li WM, et al. Clinic analysis of heart valve replacement and its complications in 702 cases ［J］. Chin J Surg, 2002；40（5）：354-355.
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　　［4］ 来永强，董伯岩，孟旭，等. 瓣膜置换术后早期死亡原因分析［J］. 中华胸心血管外科杂志，2003；19（5）：309.
 
　　Lai YQ, Dong BY, Meng X, et al. Analysis of causes of early postoperative death after cardiac valve replacement ［J］. Chin J Thorac Cardiovasc Surg, 2003;19（5）:309.
　　［5］ Yun KL, Sintek CF, Miller DC, et al. Randomized trial comparing partial versus complete chordalsparing mitral valve replacement: Effects on left ventricular volume and function ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002;123(4):707-714
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