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分析儿童重型脑外伤的临床特点及对预后的影响           ★★★ 【字体：小 大】
分析儿童重型脑外伤的临床特点及对预后的影响
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
【摘要】  目的 分析儿童重型脑外伤的临床特点及对预后的影响。方法 用寿命表分析，单变量和多变量分析等统计学方法分析各种危险因素对预后的影响。结果 31例患儿，死亡8例（25.8%），预后与原发性损伤的严重程度有关，GCS评分是影响预后最主要因素，GCS评分5~8分者存活20例，存活率90.9%，而GCS评分＜5分者存活3例，存活率33.3%，外伤后弥漫性脑肿胀（P<0.000 1）是影响预后的因素，年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后的影响无统计学意义。用Cox模型进一步分析发现治疗前的反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的最主要因素（P<0.000 9），年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后无影响。结论 发现原发生性反射消失、GCS评分是预测预后的最好指标，脑水肿、脑肿胀是影响预后的最主要因素。因此，为了改善患儿的预后，应将颅脑损伤患儿的治疗重点放在预防和减轻脑水肿、脑肿胀上。
【关键词】  重型颅脑损伤；预后；脑肿胀
　　Abstract： Objective  To analysis the clinical characteristics of severe cerebral trauma in children and their prognoses. Methods  The influences of various risk factors on the prognoses were analyzed by life table, single or multiple variable analysis. Results  Among the 31 children with severe cerebral trauma, eight ones (25.8%) died. The degree of primary trauma was relative with their prognoses, whose main influencing factor was Glasgow coma score (GCS). The survival rate of those with a GCS between 5 and 8 was 90.9%, and of those with a GCS lower than 5 was 33.3%. Diffuse cerebral swelling after trauma acted as an factor with an influence on the pronoses, whereas age, cerebral fracture and intracranial hematoma had no statistical influences. According to Cox model, areflexia and acute difuse cerebral swelling before trauma acted as the main factors that exerted an influence on the prognoses. Conclusion  Primary areflexia and GCS are the best indexes that predict the prognosis of severe cerebral trauma in children, which is influenced mainly by the factor of cerebral swelling or edema. Doctors should lay stress on the prevention and the alleviation of cerebral swelling so as to improve the prognosis.
　　Key  words： severe cerebral trauma; prognosis; cerebral swelling
    儿童重型颅脑损伤较为常见，对儿童重型颅脑损伤的救治是当今神经外科领域的重点及难点，尽管与成人相比，存活率较高，但致残率也高。2000年2月—2005年10月我科收治儿童重型颅脑损伤31例，现总结、分析如下。
　　1  资料与方法
　　1．1  一般资料
　　本组31例，男21例，女10例，年龄最小4个月，最大12岁，平均6.5岁。交通事故伤19例，坠落伤8例，打击伤4例；开放伤5例，闭合伤26例；GCS 8~5分22例，GCS<5分9例；单纯脑外伤16例，复合外伤15例。癫痫大发作12例，反射消失20例，有颅骨骨折13例，颅内血肿19例，脑肿胀20例，低血压2例，低氧血症4例。
　　1．2  治疗方法
　　采取综合疗法，主要有脱水疗法、亚低温疗法、大剂量激素疗法、过度通气、钙离子拮抗剂、大剂量巴比妥类药物及脑脊液外引流等；如有手术指征立刻手术治疗。全部患儿用多参数心肺功能监护仪进行心肺功能监护，部分患儿用颅内压监护仪进行颅内压监护。

　　1．3  数据分析
　　生存率指伤后6个月时的生存率，用KaplanMeier法计算，不同组间的比较用log rank检验和BreslowGehanWilcoxon检验，P<0.05被认为有统计学意义；影响预后的因素用直线回归法筛选；危险因素对预后的影响用Cox模型分析，所有数据用SPSS 11.5统计软件处理。
　　2  结果
　　31例患儿死亡8例，死亡率为25.8%，死亡大多发生在伤后1周以内，预后与原发性损伤的严重程度有关，GCS评分是影响预后的最主要因素，GCS评分5~8分者存活20例，存活率90.9%，而GCS评分＜5分者存活3例，存活率33.3%，单变量分析发现癫痫大发作（P<0.000 1）、多发性损伤（P=0.000 1）、反射消失（P<0.000 1）、外伤后急性弥漫性脑肿胀（P<0.000 1）是影响预后的因素，年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后的影响无统计学意义。用Cox模型进一步分析发现治疗前的反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的最主要因素（P<0.000 9），年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后无影响；外伤后低血压、低氧血症的患儿因病例较少，无法详细分析。
　　3  讨论
　　31  儿童重型颅脑损伤的临床特点
　　（1）儿童生命体征变化快，而对冲性脑损伤及脑内血肿发生率较成人低[1]，但一旦有血肿颅脑损伤后常在短时间内发生血容量减少及贫血现象，严重者出现休克。（2）脑损伤后的颅内血肿和脑水肿的发生发展快，致使颅内压迅速升高，容易在早期出现脑疝。（3）儿童颅脑损伤后意识障碍的程度较成人突出，表现为原发性昏迷出现得早、时间长、程度深、进展快。（4）癫痫的发生率高。（5）儿童的颅骨弹性大，颅骨粉碎性骨折、线性骨折和颅底骨折的发生率较成人低，而容易出现凹陷性骨折和颅缝分离，有的出现“生长性骨折”的并发症。32  影响预后的危险因素
　　（1）年龄：一般认为儿童脑外伤的预后较成人好，也有人认为不同年龄组的儿童，年龄越小，预后越好，Luerssen等[2]认为结果刚好相反。本组没有观察到年龄组对死亡率的影响，进一步由多变量分析，发现年龄对预后没有影响。（2）多发性损伤：单纯颅脑损伤与复合外伤的死亡率没有差异（P=0.113 2），这与Tepas等[3]的结果相矛盾，Tepas发现复合外伤儿童的死亡率是单纯颅脑损伤儿童死亡率的两倍以上。究其原因可能与我们各自的病例筛选标准不同有关，Tepas等研究的是颅脑损伤患儿，而我们分析的是GCS评分5~8分的重型颅脑损伤患儿。（3）颅骨骨折：有人认为颅骨骨折是影响颅脑损伤预后的重要因素[4]，我们比较了单纯骨折组和合并颅底骨折的复合骨折组，发现颅骨骨折对预后没有明显的影响（生存率为0.80:0.73）。（4）颅内血肿：一些研究发现颅内血肿是影响预后的危险因素[5]，我们发现是否合并颅内血肿对预后并无影响（生存率为0.82:0.79）；但是，多发性颅内血肿病例组的预后明显差（生存率为0.50:0.79），这可能与这组病例包括弥漫性轴索损伤的患儿有关。（5）脑肿胀：脑肿胀一直被认为是影响颅脑损伤预后的主要因素，我们用Cox模型分析发现脑肿胀是影响预后的最重要因素，有脑水肿、脑肿胀儿童的存活率是59%，合并多发性颅骨骨折或颅内血肿时预后更差，但无统计学意义。
　　33  治疗体会
　　（1）尽快判断伤情：应在尽短时间内全面准确地了解主要病史和体征，迅速进行颅脑CT扫描，尽早准确判断伤情的程度，全身主要脏器的继发性损害。（2）及早解除脑受压：有手术指征的颅骨骨折、脑组织广泛挫裂伤应果断地开颅减压，及时清除血肿和碎裂的脑组织，修补硬脑膜[6]。严重粉碎的颅骨骨折的碎骨片在严格处理后，尽量一期植入，避免颅骨缺损综合征的发生。（3）防治低氧血症和低血压：对于低血压的防治应早期扩容，颅内血肿发展至脑疝的病例，院前急救中均使用过脱水剂，发生低血压的比例较高，应尽早扩容，使用高渗盐水及输血治疗。适当限制脱水剂的早期使用，早期使用甘露醇或呋塞米是导致低血压的重要原因，必须慎重使用。减少术中出血，手术中在止血完善的基础上，提高手术速度。注意保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物较多时，应及早气管插管或切开。若呼吸频率和幅度不足，不能维持有效氧供时，则应使用呼吸机辅助呼吸。（4）ICU监护与控制并发症：对于术后或非手术治疗的患儿，在专科ICU病房采用多系统监护，是提高救治成功率的关键措施之一，为早期发现并发症提供了有利条件。注意加强预防肺部感染、水电解质紊乱等并发症的发生，在ICU监护中及时发现问题并迅速地进行纠正，对促进重型颅脑损伤患儿的康复有重要作用。我们根据儿童重型颅脑损伤的临床特点，用统计学方法分析了危险因素对预后的影响，发现原发生性反射消失、GCS评分是预测预后的最好指标，脑水肿、脑肿胀是影响预后的最主要因素。因此，为了改善患儿的预后，应将颅脑损伤患儿的治疗重点放在预防和减轻脑水肿、脑肿胀上。
【参考文献】
  　　\[1\] 王占祥,翔 舟.小儿重型颅脑损伤临床特点分析\[J\].中华神经外科疾病杂志,2003,2(3):211-213.

　　\[2\] Luerssen G,Kleuber M T,Marshall L F.Outcome from head injury related to patient's age\[J\].J Neurosurg, 1988,68:409-416.

　　\[3\] Tepas J J,Discala C,Ramenofsky M L,et al.Mortality and head injury:The pediatric perspective\[J\].J Pediatr Surg,1990,25:92-96.

　　\[4\] Klonoff H,Clark C, Klonoff P S.Longterm outcome of head injuries:A23 year follow up study of children with head injuries\[J\].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993,56:410-415.

　　\[5\] Pospiech J,Kalff R,Herwegen H.Prognostische Faktoren bei akuten trau matischen Epiund Subduralha matomen\[J\].Aktuel Traumatol,1993,23:1-6.

　　\[6\] 江基尧,董吉荣,朱 诚,等.21例GCS 3分特重型颅脑损伤病人救治经验\[J\].中华神经外科杂志,1999,15:7-9.
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