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评价腹腔镜下精索静脉高位电凝术的效果及价值           ★★★ 【字体：小 大】
评价腹腔镜下精索静脉高位电凝术的效果及价值
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
【摘要】  目的 评价腹腔镜下精索静脉高位电凝术的效果及价值。方法 回顾性分析150例腹腔镜精索静脉高位电凝术的治疗效果及恢复情况。结果 150例手术均获成功，平均手术时间23．4 min，出血极少，术后平均住院2．5 d；随访6~12月，6例复发，复发率为4%。结论 腹腔镜下精索静脉高位电凝术具有效果好、容易操作、创伤小等优点，值得推广。
【关键词】  腹腔镜；精索静脉曲张；精索静脉高位电凝术
　　Abstract： Objective  To evaluate the clinical results and value of laparoscopic varicocele electrocoagulation.Methods  The clinical data of 150 patients who underwent laparoscopic varicocele electrocoagulation were analyzed retrospectively. Results  All their operation was completed successfully with little bleeding. The mean time of operation was 23.4 minutes, and mean hospitalization length after operation was 2.5 days. During 6~12 months' followup, six patients were given reoperation due to recurrence.Conclusion  Laparoscopic varicocele electrocoagulation should be widespread because of its advantage such as high efficiency, simple management and minimal invasion.
　　Key  words： laparoscopic; varicocele; electrocoagulation
    我院自2004年2月—2006年2月采用腹腔镜下精索静脉高位电凝术治疗精索静脉曲张  150例，效果满意，现报告如下。
　　1  资料与方法
　　1．1  一般资料
　　本组150例均为年轻男性战士，年龄18~25岁，平均19．8岁。左侧128例（其中开放性手术后复发35例），双侧22例；中度曲张47例，重度曲张103例。主要以患侧阴囊坠胀伴疼痛不适就诊，查体时患侧阴囊内可触及或见到曲张的血管团，增加腹压后症状加重，平卧后症状可减轻或消失，彩超检查患侧精索静脉内径在0．2~0．4 cm 之间，平均0．29 cm，术前检查均排除继发性精索静脉曲张。
　　1．2  治疗方法
　　患者术前不留置胃管及导尿管，采用连续硬脊膜外腔麻醉，经腹腔途径。先在脐下作一长约1 cm 的弧形切口，插入气腹针，接二氧化碳气腹机制造气腹，使腹压达到15 mmHg(1mmHg=0133 kPa)，拔出气腹针，插入10 mm 套管，置入腹腔镜，直视下于脐下5 cm 处作一长约5 mm 切口，置入5 mm 套管作为分离钳的操作通道，此时患者取20°头低脚高略偏右侧仰卧位。在左侧腹股沟管内环上方找到精索血管，在内环上方精索血管外侧剪开侧腹膜，游离出精索静脉，然后将分离钳接上电刀，采用电凝烧灼离断精索静脉（若分离睾丸动脉困难，可将其与精索静脉一并烧灼离断），电凝功率为40W。如为双侧病变，在完成左侧手术后，将患者体位改为20°头低脚高略偏左侧仰卧位，再同法处理。仔细检查术野无明显活动性出血后结束手术，侧腹膜切开处不作处理，腹腔内不留置引流管。
　　2  结果
　　150例手术均获成功，手术时间为18~35 min，平均23．4 min，术中出血极少，术后6 h 可下床活动，术后2~4 d 出院，平均住院2．5d。出院时查体患侧阴囊内曲张的静脉均消失或明显缩小，随访6~12个月，6例术后半年仍有患侧阴囊轻度坠胀疼痛，查体患侧阴囊内可触及曲张的血管团，彩超检查曲张的精索静脉内径在0．2~0．25 cm，嘱患者穿紧身内裤以托高阴囊， 一年后症状自行消失。本组病例术中及术后均未出现其他并发症。　3  讨论
　　精索静脉曲张是青壮年男性常见的泌尿外科疾病，它的发病率为10%~15%，一般都发生在左侧，常可导致不育，据调查在男性不育人群中该病占15%~20%[1]。经过国内外专家多年的临床研究，认为对于中、重度精索静脉曲张患者，行精索静脉结扎术后精液质量的改善率可达50%~80%[2]。以往临床主要采用开放手术，有经腹股沟途径和经腹膜后途径两种，其中经腹膜后途径的精索静脉高位结扎应用最多。随着腹腔镜技术的发展，1990年临床开始应用腹腔镜精索静脉高位结扎术，有经腹腔途径和经腹膜外途径，由于腹膜外腔隙的制造比较麻烦，创伤较大，所以目前公认经腹腔途径最为方便、安全且损伤最小[3]。本组均经腹腔途径，术中视野清晰，组织结构显露良好。腹腔镜手术的优点是创伤小、康复快、并发症少，但以往行腹腔镜精索静脉高位结扎术需在全麻下进行[4]，费用较高，且增加气管插管、导尿和插胃管的痛苦，因此临床较少运用。随着腹腔镜技术的提高，我们在工作中体会到可以采用常规硬脊膜外麻醉行腹腔镜精索静脉高位结扎术。由于手术时间短，操作简单，术前可不插胃管及导尿管，术中有的患者虽有腹胀症状，但均能耐受，使手术顺利进行，术后患者均无明显不适。从而减少了气管插管、导尿和插胃管的创伤以及全麻术后的并发症，也降低了腹腔镜手术的治疗费用，更易被广大患者所接受。目前绝大部分医生在行腹腔镜高位结扎精索静脉时使用钛夹，然而我们在临床工作中体会到使用钛夹有时会出现以下两方面不利情况：（1）术中在上钛夹时，若钛夹不慎掉入腹腔内，腹腔镜下找不到，虽然钛夹不会对人体产生严重的副作用，但是病人心理会始终留有疑虑，并降低对主管医生的技术信任度。（2）术后早期钛夹脱落会引起腹腔内出血，严重者需再次手术止血，从而增加了患者的创伤及治疗费用。上述两种情况严重时甚至会产生医患纠纷。自2004年开始我们术中单纯利用电凝高位烧灼离断精索静脉，经过150例患者的治疗后，我们在与Mandressi等[4]报告术中使用钛夹结扎精索静脉的治疗结果作对比时，发现两者无明显差异，后者的平均手术时间为25．3 min，术后平均住院2．1 d，术后复发率4．5%。本组除有6例患者术后复发外，其余患者术中及术后均无并发症出现。因此，经过2年的临床工作体会，我们认为术中单纯采用电凝高位烧灼离断精索静脉切实可行。目前对于术中是否保留睾丸动脉仍存有争议，一般认为在保证治疗效果的同时最好保留睾丸动脉[6]，但如Mastrogiacomo等[5]报告保留睾丸动脉的高位精索静脉结扎术后复发率高达21%，主要是由于漏扎了围绕睾丸动脉的细小静脉。一组166例腹腔镜精索静脉高位结扎术时，其中90例行精索静脉和睾丸动脉集束结扎，76例行精索静脉单独结扎，结果无一例出现睾丸萎缩，而且精液指标的改善情况两组无明显差异[7]。这是因为睾丸的血供除了由睾丸动脉供应外，还有输精管动脉和提睾肌动脉供应，睾丸动脉阻断后不影响睾丸的正常发育，这为精索静脉集束结扎提供了理论依据。我们在手术中体会到睾丸动脉从腹主动脉发出后，紧贴精索内静脉血管束下行，动脉纤细不易分离，可将两者一并烧灼离断，术后不影响患侧睾丸血供，从而使手术更简便，并且降低复发率。本组病例术后随访无一例出现睾丸萎缩或坏死，复发率仅为4%。本手术操作简便主要体现在以下两方面：（1）术中直接用分离钳电凝烧灼离断精索静脉，无需将分离钳先换成金属钛夹钳，夹闭精索静脉后，再换用剪刀离断精索静脉；（2）由于分离钳的操作通道位于下腹正中，对于双侧精索静脉曲张患者来说，术中只需变换体位就能完成两侧精索高位静脉结扎手术，无需另外增加手术切口，故可以作为双侧精索静脉曲张的首选治疗方法。综上所述，腹腔镜下精索静脉高位电凝术安全有效，操作简便，创伤小，复发率低，患者乐意接受，值得在临床推广应用。
【参考文献】
  　　\[1\] 裘法祖.外科学\[M\].北京:人民卫生出版社,1996:674-676.

　　\[2\] 吴阶平.泌尿外科\[M\].济南:山东科学技术出版社,2004:934-936.

　　\[3\] 郭小林,张 旭,马 鑫,等.腹腔镜精索静脉高位结扎术\[J\].临床泌尿外科杂志,2003,3:163-164.

　　\[4\] Mandressi A,Buizza C,Antonelli D,et al.Is laparoscopy a wothy method to treat varicocele？Comparison between 160 cases of twopoot laparoscopic and 120 cases of open inguinal spermatic vein ligation\[J\].J Endourol,1996,10:435-441.

　　\[5\] Mastrogiacomo I,Foresta C,Ruzza G,et al.Pathogenesis of persistent infertility in men after varicocelectomy\[J\].Andrologia,1983,15:573-577.

　　\[6\] Mastuda T,HorriMastuda T,Horri Y,et al.Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy\[J\]？J Urol,1993,149:1357-1360.

　　\[7\] 邵世修,侯四川,董胜国,等.单一操作通道腹腔镜技术治疗精索静脉曲张\[J\].临床泌尿外科杂志,2003,18(2):115.
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