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探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的手术时机选择           ★★★ 【字体：小 大】
探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的手术时机选择
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
【摘要】  目的 探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的手术时机选择。方法 对106例老年ACST患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 经术前积极抗休克等处理，12 h内急诊手术治疗的病死率明显低于12 h后延迟手术治疗的病死率(P<0.01)。结论 对老年ACST患者及早明确诊断，掌握好手术时机，可降低手术病死率。
【关键词】  急性重症胆管炎 诊断 手术时机

    老年急性重症胆管炎(ACST)是外科严重急腹症之一［1］，病情发展迅猛，易于恶化，病死率高。为探讨其手术时机, 降低手术病死率，作者对2000年1月～2007年12月在本院手术治疗资料完整的60岁以上老年ACST患者106例进行回顾性分析，报道如下。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料  106例中，男69例，女37例。年龄60～81岁，平均67.3岁。原发疾病分别为胆总管结石90例，肝内胆管结石13例，胆管肿瘤2例，壶腹部肿瘤1例。78例合并有1种以上不同类型的合并症，主要有冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎并肺气肿、肺心病、肝硬化并门脉高压症等。
    1.2  临床表现  本组病例均有不同程度的腹痛、寒战、高热、黄疸、休克等表现，其中T>39℃ 59例；有不同程度的右上腹或剑突下疼痛、局限性腹肌紧张102例，黄疸79例，血压下降61例，血WBC≥20×109/L 63例，精神异常16例。所有病例均经B超检查提示胆总管及肝内胆管结石并(或)胆管扩张。术中证实脓性胆汁伴胆管内压力增高者91例。
    1.3  治疗方法  入院后经抗休克等治疗，12 h内急诊手术的73例为A组；超过12 h作延迟手术的33例为B组。术前准备主要是抗休克治疗、纠正酸中毒、应用糖皮质激素及血管活性药物、应用足量抗生素、积极处理并存病等。手术行胆囊切除、胆总管探查、T管引流60例，行胆总管探查、T管引流43例，胆囊造口术3例。术后综合治疗包括常规联合应用足量抗生素，保持水、电解质、酸碱平衡，支持治疗，器官功能保护等。
    2  结果
    A组73例中死亡8例，B组33例中死亡12例。A组病死率低于B组(χ2=9.58，P<0.01)。 3  讨论
    3.1  老年ACST特点  ACST的主要表现为Charcot三联征，当病情进一步发展时，除上述体征外，还有血压下降、精神症状即Reynold五联征。由于老年人的生理机能减退，代偿能力下降，临床症状、体征有较大的差异。临床上出现腹痛、寒战、发热后血压下降，是老年ACST的一个重要表现［2］。据本文结果及复习有关文献，老年ACST特点如下：①临床表现不典型，无典型的Charcot三联征。本组有近50%患者未出现典型的Charcot三联征。②临床症状、体征与实际病理变化不一致。由于老人腹肌退化、敏感性差，腹痛多不剧烈，腹部体征较轻，有的术中证实已有胆汁性腹膜炎，腹膜刺激征却不明显。③对炎症的应激反应迟钝，白细胞和体温升高都不明显，寒战、高热较少，但全身中毒症状重，血压下降，甚至出现精神症状。④病情发展迅速，易导致中毒性休克和脏器功能衰竭。⑤多数老年患者有多脏器的并存病，本组有73.6%患者并有1种以上并存病。
    3.2  手术时机选择  朱平仔等［3］认为发病24 h内手术预后较好，术后并发症少，休克发生少。发病24 h后，随时间的推移，并发症增多导致病死率增高。对于诊断明确已发生休克或生命体征改善不明显或有加重者，应快速准备及早手术，观察不应超出46 h，否则休克加重，而失去手术时机。付建柱等［4］认为患者若4 h内经抗休克治疗好转，8 h内是最佳手术时机。本组资料显示，老年ACST患者，经抗休克治疗等处理后，在12 h内手术病死率为11%(8/73)，超过12 h手术病死率为36.4%(12/33)，后者病死率明显高于前者(P<0.01)，说明老年人生理机能及免疫力下降，病情发展迅速。我们认为应针对不同患者的病情选择手术时机：①明确诊断ACST者，在出现休克和(或)精神症状之前，经保守治疗病情无明显好转或加重者，应急诊手术。保守治疗观察时间不宜超过12 h，否则手术的风险大大增加。②已出现休克患者应先积极抗休克及对症治疗，病情稳定或有好转时，可在12 h内施行胆道减压引流术；若病情在数小时内趋于稳定，血压保持平稳，腹痛减轻，体温下降，患者安静，全身情况好转者，可择期施行手术。③若经紧急处理，数小时内病情未能稳定，血压仍不能维持，也应边抗休克边积极准备急诊手术，不必过分强调术前休克纠正而拖延时间，错失手术时机，应力争在12 h内进行手术治疗。总之，老年ACST一旦确立，原则上应尽快手术治疗，年龄不应成为手术的禁忌，也不能因有合并疾病而延误手术时机。出现血压下降或精神症状时再手术治疗，往往为时已晚。

【参考文献】
  1 菅书明.急性重症胆管炎手术指征分析.河南外科学杂志，2005，11(3)：69.
2 王巍，唐健雄，罗恩钊，等. 80岁以上老年胆道疾病治疗分析.中国实用外科杂志，2002，11(2)：8284.
3 朱平仔，沈卫祖.48例老年重症胆管炎临床分析.肝胆胰外科杂志，2007，19(1)：5152.
4 付建柱，张立军，于则利. 急性重症胆管炎手术时机与预后的关系. 首都医科大学学报，2007，28(1)：1416.
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