【关键词】  子宫切除术，阴道式；腹腔镜

　　A clinical analysis of 78 cases of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the surgical indications,operation methods and clinical value of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH).Methods:The clinical data of 78 cases of LAVH were retrospectively reviewed.Results:LAVH was performed successfully in 76 cases, whereas a conversion to open surgery was performed in 2 cases because of serious adhesion.The success rate was 98.7%(76/78).The average operation time was(91.30±21.32)min,the average intraoperative blood loss was(112±25.24)ml,and the average postoperative hospitalization was 46 days.No severe complications occurred.Conclusions:LAVH has advantages of safety,minimal invasion,less blood loss,and rapid recovery.

　　【Key words】  Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy

    2000年４月至２００４年１２月，我院共行腹腔镜子宫切除术１５２例，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（ＬＡＶＨ）７８例，取得良好效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料  本组７８例，４０～６１岁，平均４５岁，其中子宫肌瘤６４例，子宫肌腺瘤８例（合并子宫内膜异位症６例），功能性子宫出血３例，子宫内膜增生过长３例。子宫＜１２孕周73例，１２～１４孕周５例。有下腹部手术史者１１例。术前所有病例常规行妇科检查（Ｂ超、宫颈细胞学检查或分段诊刮），排除宫颈及宫体的恶性病变。

　　１２  手术方法  患者均采用全麻。术前准备同开腹手术。（１）患者取膀胱截石位，放置举宫器；（2）于脐部穿刺建立气腹使腹腔内压达12～14mm Hg，置入腹腔镜探查腹、盆腔情况，判断能否在腹腔镜下完成手术；(3）于下腹部两侧分别置入第2(右）、3、4(左）穿刺套管；(4）单极凝切子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带（需切除附件者凝切骨盆漏斗韧带）；（５）剪开阔韧带前叶，打开膀胱子宫返折处腹膜，钝性下推膀胱至宫颈外口，剪开阔韧带前后叶并分离宫旁疏松结缔组织至骶韧带水平；(6）由助手经阴道用手指上举阴道后穹窿，单极钳贴近宫颈在上举的阴道组织处做小切口，延长至约2cm，转行阴道手术；(7）于膀胱附着于宫颈下约0.5cm处环宫颈1周切开阴道粘膜，锐性分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱、宫颈及直肠间组织达盆腔。钳夹、切断、缝扎主韧带、骶韧带及子宫血管。通过对半剖开及碎取子宫的方法经阴道取出子宫。２０薇乔线连续内翻缝合阴道残端粘膜。再次充气，探查腹、盆腔各脏器，检查各残端有无出血，冲洗腹腔，完成手术。　2  结果
   
　　76例手术获成功，中转开腹2例，成功率为９87%(76/78)。中转开腹者均系子宫内膜异位症合并慢性盆腔炎致盆腔脏器广泛粘连无法分离，为避免造成严重并发症而开腹完成手术。膀胱破裂2例，均在镜下修补缝合，恢复良好。76例完成手术者平均手术时间（91.30±21.32）min，术中平均出血量（112±25.24）ml,术后24h均能下床活动并排气，术后3d最高体温均不超过38℃，术后住院4～６d。

　　３  讨论

　　3.1  腹腔镜辅助阴式子宫切除术应严格掌握手术适应证  术中充气置镜后应全面探查腹盆腔情况，正确判断手术的难易程度，对盆腔及腹腔脏器广泛粘连，镜下分离困难者，应考虑术者的手术熟练程度，确定能否在腹腔镜下完成手术，对镜下完成手术困难者应果断中转开腹。对有剖宫产手术史的患者，剪开膀胱子宫返折腹膜及下推膀胱时应特别小心，因术后粘连及组织增厚，界限不清，分离时极易损伤膀胱，本组２例膀胱损伤均系此所致，应引起警惕。子宫大于孕12周的5例，虽然顺利完成手术，但因宫体过大，举宫效果不佳，腹腔内空间狭小，操作困难。手术时间延长，出血量增多，易出现并发症，无法体现腹腔镜的优势及特点，故我们认为，对子宫孕＞１２周者，以选择开腹手术为宜。

　　３2  手术要点  （１）使用单双极凝切组织时，输出功率应控制在３０～５０Ｗ［1］；止血应用击鼓式，避免在大功率输出时，长时间凝切组织、止血等操作，致使其热效应范围扩大损伤邻近组织和器官；（２）在腹腔镜直视下，尽量下推膀胱游离至宫颈外口，为阴式手术从前穹窿进入腹腔提供有利条件，并保证在阴式手术中不损伤膀胱；（3）在阴道后穹窿处切一小口，降低了阴式子宫切除术的手术难度，使经阴道处理主韧带、骶韧带、子宫动静脉安全、简单；（４）子宫较大时，将置镜孔相应上移２～３cm以扩大镜下视野及操作空间。

　　3.3  ＬＡＶＨ的优点  ＬＡＶＨ具有患者创伤小，术中出血少，术后病率低，康复快，手术安全性高等优点，ＬＡＶＨ的应用拓宽了阴式子宫切除术的适应证范围，使原先因附件病变或盆腔粘连无法行阴式手术的病例避免开腹手术。在腹腔镜直视下下推膀胱、后穹窿处切口为阴道手术操作创造了有利条件，简化了手术步骤，减少了损伤输尿管、膀胱、直肠的可能性，且手术操作相对简单，易掌握。阴道残端缝合后再次腹腔充气探查有无盆腔出血及脏器损伤，降低了阴式子宫切除术的并发症发生率。此术式结合了腹腔镜手术和阴式子宫切除术的优点，已成为目前应用最广泛的术式之一，具有广泛的应用前景。

　　3.4  并发症的预防  严格掌握手术适应证是顺利完成腹腔镜手术和减少并发症的关键，对术中探查判断难以在镜下完成的手术，应果断中转开腹，手术安全是我们判断手术质量的重要标准之一；熟练的镜下操作技巧，特别是熟练的镜下缝合及打结技术是完成高难度手术的基本保证，本组２例膀胱损伤均在镜下缝合修补，避免了中转开腹。

　　总之，随着腹腔镜操作技术的不断进步，器械的不断改进和完善，腹腔镜手术的应用范围将越来越广泛，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术替代。我们认为，只要严格掌握手术适应证，规范腹腔镜手术操作要领，熟练掌握手术技巧，ＬＡＶＨ将成为一种重要术式，手术的安全性和优越性将得到充分体现。