【关键词】  子宫切除术，阴道式；腹腔镜；病例报告

　　Laparoscopy assisted transvaginal subtotal hysterecomy:a report of 70 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the feasibility of laparoscopy assisted transvaginal subtotal hysterectomy.Methods:The clinical data of 70 cases of laparoscopy assisted transvaginal subtotal hysterectomy were retrospectively analyzed.Results:All were perfomed successfully in a mean time of 130 minutes,and with a mean blood loss of 90ml.Conclusions:Laparoscopy assisted transvaginal subtotal hysterectomy has the advantages of minimal invasion and firm stitching up the uterus isthmus stump and pelvic peritoneum.

　　【Key words】  Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy;Case report

    子宫肌瘤的发病率在育龄妇女可达２０％～４０％［１］。对肌瘤数量多、年龄偏低且无生育要求的妇女常行子宫次全切除术，此手术常规需开腹施术，近年来各种腹腔镜子宫切除术式已用于临床实践，术式有腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（laparosecpy assisced vaginal hysterectomy,LAVH)、腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy,TLH)、腹腔镜次全子宫切除术［２］，我们设计了腹腔镜辅助下经阴道子宫次全切除术，不开腹，粘连少，手术时间短，操作简单，便于掌握。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料  选择2003年6月至2005年6月子宫肌瘤患者70例，３２～４８岁，平均45.7岁。浆膜下肌瘤４５例，壁间肌瘤２５例；肌瘤数１～３个；肌瘤＜4cm ４７例，≥4cm ２３例，其中最大直径12cm；前壁肌瘤39例，宫底部位18例，后壁肌瘤13例；术前均经妇科检查及B超检查明确子宫肌瘤的位置、大小及数量，术前常规做宫颈涂片，行细胞学检查，不规则阴道流血者行诊断性刮宫，以排除子宫恶性肿瘤。

　　1.2  方法  采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，于脐轮上方作约1cm纵切口，形成气腹，患者取头低臀高位，置入腹腔镜，观察肌瘤的大小及位置，下腹部两侧相应于髂前上棘内侧3cm处为第２、３穿刺点，置入5mmＴrocar，分离网膜及肠管后，暴露盆腔。由助手用无创伤抓钳钳夹左侧圆韧带，向右上方牵拉，术者用双极电凝在距子宫1.5cm处电凝至组织发白后，剪断圆韧带。继而在宫角外侧电凝切断输卵管，及其下方的卵巢固有韧带，对侧同法操作。在两圆韧带断端之间膀胱子宫腹膜返折处，助手提起返折腹膜，由术者持剪刀边电凝边剪开腹膜返折，下推膀胱1.5cm，显露子宫峡部。助手向右侧牵拉子宫，由术者剪开左侧阔韧带后叶至子宫峡部。暴露宫旁血管，电凝后，钛夹阻断子宫动静脉，近端１枚，远端2枚，剪刀剪断子宫血管。助手用抓钳夹持子宫向上牵拉，术者持单极电凝钩在宫旁血管断端以上水平锥形环切子宫峡部，切下子宫，暂放于盆底处，腹腔镜操作结束。消毒阴道后，切开后弯窿，用艾力斯钳夹宫颈残端外翻至后穹窿切口处，直视下用１０薇荞线间断缝合宫颈残端，再由后穹窿切口处取出切除的宫体。如瘤体较大可使用子宫肌瘤碎瘤器缩小体积后取出，用4号丝线缝合盆底腹膜，２―０薇荞线缝合后穹窿处阴道壁。腹腔充气，冲洗盆腔，检查无出血手术结束。　2  结果
   
　　本组70例中除5例盆腔粘连严重无法分离、中转开腹外，余均在腹腔镜下完成，手术时间90~170min。出血量６０～２４０ml，平均９０ml。术后无需镇痛，于次日晨进半流质饮食，下床活动，平均住院4.5d。１周后恢复正常生活，无并发症发生。

　　３  讨论

　　3.1  腹腔镜辅助下子宫次全切除术的优点  子宫次全切除术保留了正常的宫颈组织，较好地维持了正常的垂体、卵巢、子宫轴以及盆底的张力，提高了术后患者的生活质量［３］。腹腔镜下子宫次全切除术解剖清楚，准确结扎宫旁血管，切除子宫并不困难，但镜下缝合宫颈断端，由于此处组织坚韧，镜下缝合不易，需要精湛的缝合技术，不易掌握。腹腔镜下子宫次全切除术属Ⅲ级手术，具有一定手术难度，因在镜下处理子宫动脉以下的手术步骤时间长于开腹子宫体切除［４］。因此，我们设计了腹腔镜辅助下子宫次全切除术，缩短了手术时间，切口缝合效果好，同时具备腹腔镜微创与传统手术切口缝合严密对合整齐的双重优点，易于掌握及推广。

　　3.2  手术技巧  结扎子宫血管时，为了防止出血，可先用双极电凝钳夹血管电凝，再用钛夹阻断血管，然后再切断，可保证做到万无一失。