【关键词】  胃肿瘤

    【摘要】  早期胃癌的腹腔镜应用已取得国内外的共识，进展期胃癌尽管已经取得了较好的临床效果，仍尚待前瞻性多中心临床随机对照研究。随着医疗器械性能的改善，手术技术的成熟，手术经验的积累，相信胃癌的腹腔镜微创诊疗必将更好的服务于广大患者。现对腹腔镜下早期胃癌及进展期胃癌的应用、具体方法、理论认识等作一综述。

　　【关键词】  胃肿瘤；腹腔镜手术；综述文献

　　胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位［1］。根据病变浸润深度，可分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌病变累及粘膜及粘膜下层，不论肿瘤大小、淋巴结转移情况。进展期胃癌是浸入肌层或更外层，常伴随其他部位或邻近部位的转移，分期晚。在我国就诊的患者，早期胃癌仅占2％～10％，5年生存率达95％～97％，进展期胃癌约85％的患者可以手术，5年生存率为20％～30％。自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后，微创外科的观念开始被广泛接受。腹腔镜技术随着手术设备和器械性能的不断改进、止血效果及可靠性不断增强，临床应用从检查、诊断到手术治疗，其应用范围不断得以发展，同时腹腔镜在胃癌中的应用亦日益开展。

　　腹腔镜探查可在镜下直视发现腹膜、大网膜的转移病灶；对小于2.0cm、无淋巴结转移的粘膜内或粘膜下胃癌，可通过电子胃镜、内镜超声以及病理活检等方法综合判断，以了解肿瘤的位置、大小、浸润深度和转移情况来确定手术方法，避免无益的开腹探查和姑息手术。根据1997年西班牙的一项多中心临床研究显示：腹腔镜诊断的正确率达到98.6％，超过超声波检查法及CT扫描；且40％的患者避免了不必要的剖腹探查术［2］。因此，一些有经验的外科医师以腹腔镜探查作为临床诊断分期的常规程序。

　　早期胃癌的腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内粘膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术等，其疗效与剖腹术相近，但患者创伤小，康复快，并发症少［3，4］。而腹腔镜下胃恶性肿瘤的治疗自上世纪90年代以来，才得以缓慢发展［５，6］。

　　1  早期胃癌的应用

　　早期胃癌（early gastric cancer,EGC）是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型（I型）、浅表型（II型）、凹陷型（III型）和混合型，一般认为隆起型（I、IIa）和平坦型(IIb)转移率较低，而凹陷型即使病灶较小，也较易发生淋巴结转移。EGC有无淋巴结转移、血行转移是影响预后的主要因素。而淋巴结转移多限于第1站,第2、3站受累者少见,跳跃式转移发生几率更小。对癌灶直径>2cm的EGC,无论浸润深度如何,原则上应同时清扫所属的第1、2站淋巴结(D2术)；局限于粘膜层的小胃癌(直径≤1cm)或微小胃癌(直径≤0.5cm)可选作微创手术；至于扩大性淋巴结清扫术(D3术)的对象,原则上应为多灶性早期胃癌患者或证实有第3站淋巴结转移者。

　　日本腹腔镜胃癌根治术的时间早、数量多。Ohgami［7］等总结了1992至1997年治愈性腹腔镜早期胃癌手术的5年经验，介绍了病变提起法（lesion-lifting method）进行腹腔镜胃楔形切除术及腹腔镜胃内粘膜切除术（laparoscopic intragastric mucosal resection）。病变提起法适用于胃前壁、小弯、大弯且与贲门及幽门有充分距离的病变，腹腔镜胃内粘膜切除术适用于胃后壁和近于贲门及幽门的病变。其适应证为：（1）术前诊断为粘膜癌病变；（2）病变直径＜25mm,为突起者；（3）病变直径＜15mm，是下陷且无溃疡形成者。Kitano［8］最近综述了1991～2001年日本用腹腔镜手术治疗早期胃癌的方法:早期胃粘膜癌无胃外淋巴转移的患者用腹腔镜肿瘤局部切除法；早期胃癌或粘膜下癌有淋巴转移或可疑者采用腹腔镜辅助下的远端胃大部切除、胃十二指肠吻合术；进展期的胃癌则作D2根治手术。

　　2  进展期胃癌手术中的应用

　　进展期胃癌(advanced gastric cancer,AGC)是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层，此时多伴有淋巴、血行及(或)腹膜转移,或直接浸润扩散,也称中、晚期胃癌。我国多数病例在确诊时已属此期,外科手术治疗的5年生存率为20%～30%。目前,AGC根治术的概念应更新为:(1)充分清除原发病灶及罹患脏器的周围组织;(2)彻底清除胃周淋巴结,至少清除D2站淋巴结;(3)完全消灭腹腔脱落的癌细胞。

　　目前国内有关进展期胃癌的D2手术尚有争议。2001年秦千子等［9］报道腹腔镜辅助下胃切除术18例，其中胃癌10例，近期疗效良好。对T2N1较早期进展期胃癌，通过数位有腹腔镜下胃癌手术实践经验的日本外科医生成功的事实证明，此类胃癌患者施行腹腔镜下胃癌D2手术是安全可行的［10-12］。根据部分报道［13］，手助腹腔镜技术可望扩大腹腔镜技术的使用范围。遇到不能切除病灶的胃癌,已超过根治范围,或胃癌局部浸润周围器官虽仍可剥离,却因腹膜转移及远隔部位转移等无法行根治性手术,但患者一般全身情况尚可,可通过腹腔镜行病灶姑息性切除术或腹腔镜胃空肠吻合术、腹腔镜辅助下胃造瘘术,能缓解症状,解除梗阻,避免出血或穿孔等并发症的发生和避免剖腹。

　　3  腹腔镜胃癌手术方法按腹腔镜技术分类，腹腔镜下胃癌手术可以分为完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3种。按胃癌手术方式又可分为腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜下远端胃大部切除术、腹腔镜下近端胃大部切除术和腹腔镜下全胃切除术，甚至腹腔镜下全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等。按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。

　　有关胃切除术后的消化道重建问题亦有报道，对选用何种术式争议较大。理论上，消化道重建应符合的原则是（1）形成食物贮库；（2）保持十二指肠食物通道的连续性；（3）防止返流性食管炎；（4）食物贮库向小肠呈梯度排空。目前临床应用的代表性术式有：保留幽门或人工幽门术，RouxenY吻合术，毕Ⅰ式及各种空肠间位术，全胃切除后的各种代胃术。通常远端胃大部切除术采用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式胃肠吻合，由于更为严重的返流性胃炎，故临床上传统开腹多提倡毕Ⅱ式吻合。腹腔镜下毕Ⅰ式及毕Ⅱ式吻合的消化道重建已有报道［14，15］。2002年Kanaya等［16］报道了9例腹腔镜下毕Ⅰ式吻合重建，吻合耗时平均18min(10～28min)，术后无吻合口漏，平均随访5.3个月无吻合口狭窄、胆汁返流、倾倒综合征等发生。2004年Kyoichi Takaori等［17］报道了5例早期胃癌腹腔镜下远端胃大部切除患者采用RouxenY吻合方式重建消化道，手术操作包括胃空肠端端吻合、空肠贮袋形成及空肠侧侧吻合等，认为可以在腹腔镜下成功完成此术式而无空肠系膜扭转。

　　4  腹腔镜胃癌手术认识

　　4.1  腹腔镜胃癌手术的基本原则  与开腹一样，应遵循肿瘤外科的根治原则与无瘤技术原则。无淋巴结转移的早期胃癌可以行完全腹腔镜下胃癌局部切除术，位于胃后壁的病灶可行经皮胃壁腹腔镜下粘膜切除术（PTEMR）。对于淋巴结转移的早期胃癌患者可建议行腹腔镜下胃癌 D1根治术、甚至D2根治术，而对进展期胃癌应行标准的腹腔镜下胃癌D2根治术。陈凛等［18］认为，如果术中病理检查发现N2淋巴结转移，应中转开腹行D3手术。日本的Uyama等［12］用完全气腹方法行各期胃癌根治术,手术的原则是:（1）切除大网膜,同时切除胰腺前被膜; （2）自胃网膜右动脉和胃左右动脉的起始部离断,用钛夹、LigaSure或腔镜专用切割缝合器EndoGIA封闭较大血管。同时用超声刀整块切除胃周组织和D2淋巴结,可达到标准的D1切除; （3）胃体部或底部病变做全胃切除; （4）胃窦部病变做远端胃大部切除。胃和十二指肠的切除范围与开腹手术相同,但是，均用EndoGIA离断和吻合。

　　4.2  手术方案  目前,腹腔镜胃癌根治手术没有统一的手术方案。Azagra［５］的方案是: (1)N0T2或更早的病变用腹腔镜方法; (2)N1T3、完全用腹腔镜切除有困难或病态肥胖的患者可用腹腔镜辅助方法;(3)M1的患者用开腹方法;(4)如果发现病变与胰腺固定或侵及结肠,则做姑息手术。腹腔镜手术能否达到根治目的取决于肿瘤的因素、设备条件以及技术条件。根据不同的分期，胃癌根治性手术要求有不同的淋巴结清扫范围。郑成竹［19］认为，腹腔镜手术适应证就肿瘤自身情况来讲有（1）肿瘤大小不超过TNM分期中T2的范围；（2）未穿透浆膜层；（3）无远处转移；（4）细胞分化程度呈高或中度；（4）癌外表现少。有了腹腔镜超声刀、LigaSure和手助腹腔镜方法之后,较复杂的胃癌根治术报告逐渐增多［20-22］。

　　4.3  LigaSure（结扎速）的临床应用  结扎速血管闭合系统（electmthermal bipolar vessel sealer,EBVS LigaSure)与单极和双极电凝不同，使血管和其周围组织的胶原蛋白和弹性蛋白变性，结合血管钳口的压力，使变性的蛋白重组，熔合形成透明带，产生永久性管腔闭合。

　　研究显示，临床上LigaSure可安全用于闭合7mm以内的血管、韧带和组织束，具有以下特点：（1）安全和永久闭合直径大至7mm的血管；（2）直接闭合组织束，无需切开和剥离；（3）持久的、几乎透明的闭合带，可承受3倍于正常人体动脉收缩压；（4）极少的热扩散和负损伤（侧向热传导距离1~2mm）；（5）无或极少粘连和焦痴，体内无异物存留，无烟雾，手术视野清晰；（6）速度比缝线快，缩短手术时间，减少出血；（7）LigaSure闭合一个血管约需20s。

　　腹腔镜手术的完成主要取决于镜下分离、离断及止血等技术的顺利实施,理想工具的使用更能使手术达到事半功倍的效果。我们在临床工作中发现,LigaSure不仅有较好的血管闭合作用,更有良好的分离效果,其头侧边缘圆钝,在分离骶前间隙,剥离结肠系膜前叶和胰腺被膜时不易损伤周围组织,由于此系统的热传导不超过2mm,在肠壁处于紧张状态时,LigaSure夹闭紧靠肠壁的系膜，可将胃肠壁等周围组织器官推开，不会造成损伤。5  腹腔镜穿刺孔的癌转移

　　腹腔镜下胃癌手术穿刺孔及辅助口种植转移问题关系到腹腔镜胃癌手术的可行性。对腹腔镜穿刺孔以及辅助切口的肿瘤转移机制进行了多种探讨，但仍无确切结论。可能的机理包括穿刺孔种植转移，气腹喷雾效应的影响，血源性转移，肿瘤的恶性程度和腹部的内环境，损伤腹膜肿瘤细胞的粘附影响以及淋巴结清扫彻底性等。目前认为导致种植转移的原因主要是肿瘤的触碰、缺乏对肿瘤的“隔离”措施以及标本取出时的强力牵引等。因此，应强调完全腹腔内的操作和标本的切除，及时将胃标本置入特制的标本袋内，取出标本时重视穿刺孔或辅助口的保护，术毕，按肿瘤外科原则进行腹腔温热灌注化疗冲洗和浸泡。

　　总之，在肿瘤的切缘及淋巴结清扫范围上腹腔镜与开腹手术无显著差别。由于手术技术的不断提高及采取了预防肿瘤扩散的措施， 肿瘤细胞切口种植率与开腹手术无显著差别。但腹腔镜胃癌根治术解剖层次多，血供丰富，技术要求高，在相当长的时间内将局限在有丰富微创外科经验的医院中开展。随着腔镜设备的改进，理论认识和技术的提高，腹腔镜下胃癌根治术必将面临更广阔的发展空间，为患者提供更优质的服务。