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剖宫产子宫切口愈合1050例分析           ★★★ 【字体：小 大】
剖宫产子宫切口愈合1050例分析
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-1    
【关键词】  剖宫产
　　【摘要】  目的  探讨不同产程中行剖宫产后子宫切口愈合的情况及其临床监测指标。方法  通过对未临产及临产后不同产程中施行新式剖宫产术的产妇1050例观察其体温，宫旁局限性固定压痛和阴道流血情况，结合术后第6天B超检查了解子宫切口愈合情况进行分析。结果  （1）未临产与临产后第一产程行剖宫产者子宫切口愈合差异有显著性，与临产后第二产程行剖宫产者子宫切口愈合差异无显著性；（2）临产后于第一产程与第二产程行剖宫产者子宫切口愈合差异有显著性；（3）剖宫产术后体温＞39℃或体温不正常持续1周以上、或子宫局限性固定压痛、或有不正常阴道流血者，均有子宫切口愈合不良的可能。结论  子宫切口愈合与是否临产、临产后不同产程、术后体温、子宫局限性固定压痛、异常阴道流血有明确的相关性。
　　【关键词】  剖宫产；子宫切口；愈合
   
　　剖宫产作为解决难产的一种产科手术已有近百年历史，近10余年来发达国家剖宫产率急剧上升后其上升趋势得到抑制［1］，而国内资料报道仍逐步上升［2］。目前，此类手术已普及到基层医疗单位，而术后子宫切口愈合不良仍是剖宫产术最常见的并发症之一［3］，有随剖宫产率上升而上升的趋势。因此，如何减少剖宫产术后子宫切口愈合不良的发生成为紧迫而实际的课题。本文对1050例剖宫产术后子宫切口愈合情况的监测报告如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  2004年1～7月在我院分娩行剖宫产术的孕产妇1202例，除152例妊娠并发症及合并症外，行子宫下段横切口新式剖宫产术的病例1050例，年龄最小22岁、最大44岁。手术指征：本组病例中就单一指征而言，胎儿宫内窘迫290例（27.62%）、头盆不称159例（15.14%）、社会因素155例（14.76%）、臀位150例（14.29%），其次是脐带异常、ICP、引产失败等。两组病人均按常规进行各项术前准备，其手术指征、手术方法、麻醉方式、手术时间、术中术后失血量、身高、体重均无明显差异。术后6h开始进流质，第1天开始进半流质，第3天开始进普食，留置导尿管24h后拔除，术后常规使用头孢二代类抗生素及抗厌氧菌类抗生素，术后5天拆线，第6天行彩超了解腹部与子宫切口愈合情况。
　　1.2  方法  对1050例不同产程行新式剖宫产的产妇术后观察其体温、宫旁局限性固定压痛、阴道流血情况，术后第6天行彩超检查，子宫切口愈合判断标准按照古自修［4］两种声像图的诊断标准：子宫切口声像图呈平或弧状强回声光带确定为愈合良好；子宫切口呈实质非均质团块，子宫切口呈低或无回声为主的混合性团块确定为愈合不良。
　　1.3  统计学方法  所得数据采用SPSS软件处理，资料采用t检验和χ2检验。
　　2  结果
　　2.1  未临产与临产后第一产程行剖宫产术者子宫切口愈合情况比较  差异有显著性（P＜0.05），未临产与临产后第二产程行剖宫产者子宫切口愈合差异无显著性（P＞0.05），见表1。
　　表1  未临产与临产后产妇子宫切口愈合情况比较  （略）
　　2.2  不同产程宫口扩张与子宫切口愈合情况比较  通过比较：临产后第一产程潜伏期（＜3cm）与活跃期（3～9cm)行剖宫产术者其子宫切口愈合差异无显著性（P＞0.05），而临产后第一产程与第二产程实行剖宫产术者子宫切口愈合差异有显著性（P＜0.05），见表2。
　　表2  产程与子宫切口愈合情况  （略）
　　2.3  体温、压痛、阴道流血与子宫切口愈合的关系情况比较  通过比较：不正常体温者、术后出现宫旁局限性固定压痛者、术后出现不正常阴道流血者其子宫切口愈合明显差于正常者，差异有显著性（P＜0.05），见表3。
　　表3  体温、压痛、阴道流血与子宫切口愈合的关系情况（略）
　3  讨论
　　通过分析，可以看出：（1）子宫切口愈合与是否临产有关，未临产者子宫下段未得到充分扩张，下段形成往往较差，肌层较厚，损伤的肌纤维相对要多，在做下段横切口时，往往把向下斜行的子宫动脉分支切断，致使切口处尤其切口下段血供不足，增加了愈合难度，致切口愈合不良，同时，出血相对要多，加固缝扎止血的可能性大，可影响切缘的正确对合；下段肌层厚亦不便于操作，若在进针、拉线等方面稍有不慎，就可因内膜嵌入肌层或内膜边缘对合不良而造成瘘道或肌层裸露，增加创口感染的机会且宫口未扩张影响术后恶露的排出。（2）子宫切口愈合与产程有关，第二产程剖宫产者，其子宫切口愈合较第一产程者差，原因为进入第二产程剖宫产者，多在开全一段时间的试产失败后改行剖宫产术，先露压迫子宫下段时间长，造成局部缺血、水肿、组织脆性增加，宫口开全剖宫产取头困难，均致切口易撕裂，而切口裂伤边缘不齐，部分组织回缩，造成漏缝，止血不彻底形成血肿，过多过密地盲目缝扎止血同样影响切口愈合；再者，由于子宫峡部组织和宫体组织相似，以肌组织为主，愈合能力好，而子宫颈部组织主要为纤维组织，肌细胞仅占10%左右，愈合能力差，第二产程剖宫产，因胎头位置深，选择切口位置往往接近宫颈或宫口处，其愈合能力较差，易致伤口缺血、感染，产生组织坏死。（3）体温、压痛、阴道流血与子宫切口愈合有明确的相关性。除术后2～3天因手术创口组织分解产物以及进入腹腔的羊水、血液吸收所致的吸收热外，发热是炎症时最常伴有的一个全身反应，应是疾病发展的一个信号，剖宫产术后病率是指术后1～10天，口表每日测量体温4次，有2次体温达到或超过38℃。各地报道剖宫产术后病率悬殊较大，这当然与收治对象、社会经济条件、全身状况、产程长短、破膜与否、阴检次数、操作技巧、手术时间长短、术后护理、用药选择等多种因素有关。本文38例子宫切口愈合不良病例的体温、术前体温正常，术后体温＞39℃者7例，体温＞37.5℃持续7～12天有21例，上述28例均列入不正常体温组。术后体温正常者仅10例，不正常体温者其子宫切口愈合明显低于正常体温者（P＜0.05），而子宫切口愈合良好的1012例，只有15例不正常体温。因此，在排除泌尿道、呼吸道、乳房等产褥期常见的发热原因外，对术后39℃以上高热或持续1周以上低热患者，更应警惕以子宫切口愈合不良为表现的不同程度感染的可能性，在抗生素的选择与护理上均应慎重。
　　本文共有24例在术后3～11天出现宫旁局限性固定压痛，有19例在2～4天后缓解，有5例压痛持续10天后缓解，均无腹膜刺激症状。24例中18例伴有不正常体温，仅3例的体温37.5℃持续2天，于术后第3天体温、血象正常。检查宫旁仍有固定压痛，3天后缓解。上述24例B超证实全为子宫切口愈合不良。而在子宫切口愈合良好的1012例中，无一例有宫旁压痛。因此，宫旁局限性固定压痛，是局部炎症较有意义的阳性体征，尤其是伴有体温不正常者，应予以高度重视。当然，术口正常的切口疼痛易与宫旁压痛混淆，故应由两位医师检查核实。医者检查技巧、患者痛阈也可影响检查结果，这就更多取决于经验。
　　越来越多的报道指出晚期产后出血多发生在术后15～24天［5］，本文有7例分别于术后第9～12天有多于月经量的鲜红色出血，B超提示子宫切口愈合不良，其中1例于术后第22天因第二次阴道大流血急诊行剖腹探查，行坏死组织彻底清除+创口修补术，清除组织病检回报：坏死平滑肌组织，伴大量炎性细胞浸润。另6例经积极抗炎治疗，阴道流血于第14天停止，复查B超子宫切口愈合良好。因此，对于术后2周左右突然增多的鲜红出血，应为子宫切口感染比较确切的症状。因此我们认为如何预防与减少剖宫产术后子宫切愈合不良的发生应做到以下几点：（1）严格掌握剖宫产指征，最大限度地减少社会因素的择期剖宫产，尽量避免宫口开全后剖宫产，当宫口开全，子宫下段过度伸展时，组织变薄水肿，切口不宜过低（以免损伤子宫血管），当宫口未开，下段形成不良时，切口可偏低些，两端呈弧形向上以避免损伤子宫血管；（2）避免切口向两端撕裂，切口可先横行切开2cm，再做钝性分离或向两角斜向上剪开做切口呈弧形，长约10～12cm为宜，可减少撕裂与子宫血管损伤，切口缝合不宜过紧过密；（3）重视术后子宫切口愈合不良的临床表现，尤其是排除其他原因的发热，子宫局限性压痛及不正常的阴道流血时，要考虑子宫切口愈合不良，尽早B超检查观察子宫切口愈合情况。需纠正一般情况，提高抵抗力，及时行细菌培养指导运用抗生素，抗生素应联合应用，并注意耐药情况［6］。
　　【参考文献】
　　1  Haddad H, Land LE.Changing indicatios for cesarean section. A 38-year experience at a community hospital. Lundy Obstet Grynecal,1978,51(2):133.
　　2  姚娟，冷丽丽.255例剖宫产指征分析.临床医学,2004,24(12):47.
　　3  沈艳萍.剖宫产在世界的流行.国外医学・妇幼保健分册，2002，13（3）：109.
　　4  古自修.剖宫产术后子宫切口愈合不良的超声监测与分析.中国医刊,2002,39(4):41.
　　5  令狐荣铁，李艺.晚期产后出血48例临床分析.右江民族医学院学报，2004，26（4）：543-544.
　　6  黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：259
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