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| 解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘36例 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-1  |
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［关键词］ 肛瘘; 外科手术; 挂线法 Treatment of complex high anal fistula with combined use of anatomical fistulectomy and threaddrawing therapy: a report of 36 cases KEY WORDS anal fistula; surgical procedures, operative; threaddrawing therapy 高位复杂性肛瘘的手术治疗仍是肛肠外科的临床难点之一［1］，尽管目前手术方法较多，但均存在一定的局限性。为了探索一种较理想的手术方式，我们应用高野正博的解剖学肛瘘切除术，结合中医传统的挂线疗法，对我院近年来收治的36例高位复杂性肛瘘患者，进行了手术治疗，取得了较满意的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组36例高位复杂性肛瘘患者均符合1975年全国肛肠学术会议制定的诊断标准，其中男30例，女6例；年龄23～69岁；病程3～23年；其中全马蹄型肛瘘7例，半马蹄型肛瘘9例，合并急性感染3例。 1.2 手术方法 术前晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠，取腰麻或低位硬膜外麻醉，俯卧折刀位，常规消毒铺巾。麻醉显效后，充分扩肛，用新洁尔灭消毒肛管上皮及直肠下段黏膜，结合肛门指检、圆头探针检查、双叶肛窥镜、美蓝试验及挤压试验等，确定主瘘管的走向、内口的位置、主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。根据高野正博括约肌保存术基本术式操作，但肠壁的内口部分不切除缝合。对全马蹄型或半马蹄型肛瘘，在完整切除肌间瘘管困难时，可附加分段对口对流，引流口挂以橡皮引流线；对高位肌肉部分则结合传统的中医挂线疗法挂以橡皮筋，慢性切割，以防止肛门失禁。对合并急性感染，肛周脓肿形成者，处理基本类似，但如原外口不在脓肿的最低位，还应在脓肿的最低位另外开窗引流，以利排脓通畅。 1.3 术后处理及换药方法 术后保持大便通畅，如大便困难者适当给予缓泻剂，每天大便后予以“痔外坐液”（本院中草药制剂，由入地金牛30 g、毛冬青30 g、五倍子15 g、芒硝30 g、薄荷15 g组成，具有清热消炎止痛作用）坐浴20 min。按中医治疗观点，把肛瘘术后的愈合过程分为消炎止痛期、化腐生肌期和促进愈合期三期。分别给予五五丹、化腐散和生肌散。五五丹由红升丹及煅石膏各50 g组成，主要用于创面的消炎止痛；化腐散由红升丹5 g、朱砂15 g、石膏25 g、乳香15 g、没药15 g组成，有化腐生新之功；生肌散由白石蜡150 g、龙骨250 g、石膏100 g、石决明1 250 g、珍珠粉12 g等组成，主要用于创面的生肌长肉。上述中药研末灭菌后，撒布创面即可，用药量根据创面大小，均匀涂布即可。 2 结 果 根据1975年全国肛肠学术会议制定的标准，本组病例一次手术治愈33例，3例接受了二次手术，治愈率为100％。随访时间6个月～5年，随访期间无复发、肛门狭窄变形等，2例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。全部患者平均住院时间为（18.22±8.25）d。 3 体 会 近年来，随着对肛瘘病因认识的逐渐统一，对肛门直肠周围解剖认识的深入，外科手术技术的不断提高，复杂性肛瘘的外科治疗水平有了明显的进步，特别是在彻底清除病灶及对括约肌的保护方面，进步尤其明显。从1992年起，高野在原Parks及隅越术式的基础上，陆续发表了其保留肛门括约肌的肛瘘根治术，称之为肛瘘的解剖学根治术［2～4］,并逐渐被大家接受和广泛应用。该术式的基本特征是：(1)不损伤括约肌，切除自肛窦内口至原发脓肿至外口为止的全部瘘管；(2)只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织；(3)对由于拔管而形成的创面做成向外的引流创面；(4)闭锁在肛门内方产生的内口部的缺损。其治疗的长期随访结果，总的复发率为6.0％，无肛门失禁病例，这对高位复杂性肛瘘来说，应该是一个相当好的成绩。迄今为止，在国内挂线疗法仍是目前处理高位复杂性肛瘘的重要手段，尽管有各种改良的术式出现，如切开挂线缝合法，低位切开高位挂线法等，但仍存在着如下的不足：(1)去除病灶不够彻底，虽然挂线疗法通过慢性切割，切开了瘘管，但对支管的处理常不够彻底，瘘管基底面仍可能残留肛腺上皮，而这恰恰是肛瘘复发的重要因素；(2)切挂组织常常过大，这可能明显增加病人的痛苦，延长治疗时间；(3)切割与基底生长不同步，因为对基底的病灶处理常不彻底，致使基底向外生长十分困难，从而造成创面经久不愈，住院时间明显延长［5～9］。作者曾报告了初步应用高野的解剖学肛瘘根治术结合传统的挂线疗法，治疗高位复杂性肛瘘的经验，取得了十分理想的成绩，69例治愈率为100％，平均住院时间为（19.67±8.25）d，无明确肛门失禁病例［10］。利用解剖学肛瘘切除术，尽可能彻底切除从内口到外口的所有病变组织，保留以括约肌为主的正常组织，在内口处，利用挂线疗法的独特优势，慢性挂切，这样既能克服单纯解剖学肛瘘切除术残腔及内口缝合可能出现的感染而导致手术失败，又可避免单纯挂线疗法的病灶清除相对不彻底、患者痛苦较大、复发率高等缺点。从我们的实践效果来看，二者结合，效果十分明显。在我们的36例病例中，33例获得了一次治愈，另外3例也使瘘道变浅，使复杂变得单纯，从而使二次手术得以成功。在随访半年～5年的时间内，无复发、严重肛门失禁及肛门狭窄变形等。 在临床上具体应用时，我们认为有几点应予以注意：(1)内口的寻找。在高位复杂性肛瘘的手术治疗中，准确寻找及正确处理内口是治愈肛瘘的关键，这已为多数学者所认同。寻找内口的方法包括体检和术中探查。术前应详细询问病史及细心体检。病史方面要注意疼痛的部位及先后顺序，肿块大小及有无发热等伴发症状，切开排脓引流位置及诊疗经过等。直肠指检是最基本而有效的检查方法，可直接触摸病变部位，了解索状物大小、深度及走向，有无压痛，按压时有无脓液流出等，对病情的判断尤其是内口的寻找很有帮助。直肠指检如肛窦局部有硬结、凹陷或触痛处多为内口所在部位。术前可视具体情况选用某些辅助检查，如骨盆X线照片、内镜B超、盆腔CT、瘘管碘油造影等。但这些辅助检查也有其局限性，如肛瘘造影的正确率只有16％，所以这些检查只作为参考，术中要结合其他方法综合判断。术中用探针从外口插入，顺瘘管探查内口及从外口注入亚甲蓝液，多能发现内口。但应注意，有些病例因管腔阻塞或弯曲过长，上述方法可能无法探及内口。此时顺着瘘管剥离至近肠壁处，牵拉瘘管，见直肠内有凹陷处即为内口，这也是解剖学肛瘘切除术的优点之一。或顺外口剥离一段瘘管至拐弯处切开瘘管，再从此切开处插入探针探查内口。用探针探查内口时切忌用暴力，另要注意极少数患者有多个内口，应注意不要遗漏。(2)手术的操作。①剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免损伤正常组织。剥离过程碰到支管较长或弯曲时，可先用丝线扎住支管，并在主、支管之间切断支管，先剥离主管，待主管剥离干净后再剥离支管；②瘘管深达坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙接近直肠壁者，剥离瘘管时一定要用一手指伸入直肠内，感受括约肌及肠壁厚度，注意不要损伤肠壁；③个别病例，瘘管较大、管壁较厚，剥离瘘管势必损伤括约肌时，可在剥离瘘管后一期缝合括约肌。注意只缝合括约肌而不缝合其他切口，只要引流通畅，一般不会发生感染；④在保证创面引流通畅的前提下，应尽量缩小创面。具体方法包括：较长支管及远离肛缘的创面部分一期缝合，若马蹄形肛瘘可分段开窗对口引流，保留中间的皮桥。(3)挂线的操作。尽量减少挂线的组织，即尽量切除瘘道组织，挂线时只对肌肉组织挂线；挂线不能太紧，这有别于传统的挂线，因为通过解剖学肛瘘切除术，瘘管基本上已切除干净，剩余的肌肉组织如收线太紧，很容易切割太快而达不到挂线的目的。对太大束的组织，可分开挂线，但紧线应在不同的时间，在挂切开一处后，再紧另一条线，这样可以保证不会出现肛门失禁。 ［参考文献］ 1 任东林. 高位复杂性肛瘘治疗中几个值得注意的问题［J］. 大肠肛门外科杂志, 2002, 8（3）: 136138. 2Takano M. Extrasphincteric radical operation of deep,complicated fistula［J］. J Jpn Soc Coloproctol, 1985, 38(5): 345354. 3 Takano M. Longterm prognosis of anal fistulas［J］. J Jpn Soc Coloproctol, 1990, 43（6）: 561571. 4Takano M. Anatomical fistulectomy［J］. J Jpn Soc Coloproctol, 1992, 45（1）: 4147. 5 王传华, 王海艳. 开窗挂线法治疗高位复杂性肛瘘180例体会［J］. 中国实用外科杂志, 1998, 18（3）: 167169. 6 谷云飞, 潘良富, 朱秉宜. 切开挂线对口引流治疗复杂性肛瘘［J］. 中国肛肠病杂志, 1993, 6（3）: 78. 7 黄 礼. 切挂法治疗560例肛瘘的临床体会［J］. 江苏中医, 1993, 14（8）: 22. 8 张思奋,任东林,袁汉雄, 等. 切挂结合、对口引流、分期换药治疗复杂性肛瘘76例分析［J］. 新中医, 1996, 28（11）: 2224. 9 陈关兴. 改道截根术治疗复杂性肛瘘198例报告［J］. 大肠肛门外科杂志, 1998, 4（3）: 9697. 10 袁汉雄, 任东林, 张思奋, 等. 中西医结合治疗复杂性肛瘘: 附69例临床分析［J］. 中国中西医结合外科杂志, 1996, 2（1）: 12 |
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