【关键词】  自发性气胸；肺大疱；手术治疗；腋下小切口；电视胸腔镜
   
　　1995年1月～2003年6月笔者手术治疗自发性气胸185例，现将治疗体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组患者共185例，男151例，女34例。年龄15～82岁，平均28.5岁。发病时间为2h～18天。右肺病变92例，左肺病变81例，双侧病变12例。气胸首次发作116例，反复发作69例。

　　1.2  病因  原发性自发性气胸最常见于肺大疱，好发于25岁以下瘦高体型者，本组164例，占88.6%；其次是继发性自发性气胸，多见于肺部疾病如老慢支肺气肿、肺部结核、囊肿、脓肿和肿瘤等，本组21例，占11.4%。

　　1.3  临床表现  发病多在突然用力、剧烈活动、用力咳嗽等诱因下突然发生，表现有胸痛、胸闷、呼吸紧迫、咳嗽、心悸等。体检有患侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；X线和CT检查：患侧肺压缩，呈气胸征象，或见肺部继发性病变。本组呈单纯气胸征象164例，合并有肺部病例21例。

　　1.4  治疗与结果  术前行胸腔穿刺治疗42例，胸腔闭式引流105例，发现气胸直接手术38例。麻醉均采用静脉复合一般气管单腔插管，如电视胸腔镜手术（VATS）需用双腔导管气管插管。腋下小切口手术单侧112例，双侧10例，VATS 18例，前外侧切口32例，标准后外侧切口11例，胸骨正中切口2例。术中探查：单纯肺大疱破裂气胸145例，血气胸19例，合并肺部其他疾病21例。位于肺尖部单个肺大疱98例，多发肺大疱47例，弥漫性肺大疱12例，未见明显肺大疱，仅见肺表面裂口7例。肺大疱的处理：采用肺大疱缝扎104例，剪开肺大疱基底部缝扎19例，胃肠闭合器闭合10例，肺大疱切除4例，肺部分或楔形切除21例，肺叶切除9例，全肺切除3例，电视胸腔镜下用切割缝合器18例。前期64例术中用干纱布球搓拭壁层胸膜行胸膜固定术，随后121例未行胸膜固定术。本组无手术死亡病例，未发生肺复张后肺水肿和肺功能衰竭病例，术后有6例呼吸道分泌物阻塞，经纤维支气管镜吸痰后恢复。随访5个月～8年有1例气胸复发再次手术。

　　2  讨论

　　2.1  病因  自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸，前者指经肺部X线等检查后，除发现肺大疱外无其他明显病变，致病因素为肺大疱破裂，占气胸的绝大多数，本组为88.6%。本组手术时发现，胸膜下肺大疱为薄壁灰白色囊疱，突出于脏层胸膜表面，单个或串珠状，有时为塌瘪的囊疱或肺局部小瘢痕，触之有结节感，主要位于肺上叶周边部。继发性气胸来源于各种肺部疾病，如肺部慢性支气管炎、肺气肿、结核、囊肿、脓肿、肿瘤等，病变形成大疱或直接损伤胸膜引起，多见于中老年人。本组21例，占自发性气胸11.4%。

　　2.2  麻醉问题  麻醉均采用全麻气管插管，VATS为获得满意的显露，宜用双腔导管插管（本组18例）。在胸腔闭式引流下，麻醉一般是安全的。气胸未做闭式引流者，必须麻醉前充分做好开胸准备，一旦麻醉进程中引起张力性气胸急性缺氧时，应立即用粗针头刺入胸腔内排气减压，并同时行开胸手术。本组有2例气胸未做闭式引流，麻醉后患者呼吸道阻力逐渐增大，同时呈缺氧状态，立即胸腔粗针头排气，并同时开胸手术患者转危为安。可见，本病手术麻醉最好在胸腔闭式引流下进行。2.3  手术适应证  自发性气胸在临床上并非少见，其发生率约为每年9～10万［1］，以往常用胸穿抽气或胸腔闭式引流、控制感染等保守治疗，但治疗效果差、并发症多、住院时间长、复发率高。2年内复发率约25%，第二次发作后复发率达50%～80%［2］，闭式引流术后复发率为12%～25%［3］，甚至高达81%［4］。近年来，多数学者主张开胸手术，由于手术治疗能确切地了解病因和病理变化，有助于采取恰当的根治性措施。术后复发率低，在1%以下［5］，本组为0.5%。因此，手术是目前治疗本病的最有效的方法。笔者对以下情况进行手术治疗：（1）首次发生的原发性自发性气胸；（2）复发性气胸；（3）自发性血气胸；（4）多次胸穿或胸腔闭式引流后持续漏气者；（5）双侧自发性气胸；（6）继发性气胸保守治疗无效者；（7）自发性气胸引起胸膜肥厚，肺膨胀不全者。

　　2.4  手术方式  手术原则要彻底切除肺部病变，解除对正常肺组织的压迫，又要尽量保留正常的肺组织。对手术切口的选择应根据患者的肺功能、肺部病变和胸腔粘连情况采用不同的手术进路。（1）腋下小切口：主要适用于原发性自发性气胸，胸腔无广泛粘连者。取30°侧卧位，患侧上肢弯曲悬吊于麻醉架上，腋下胸大肌外缘做6cm切口，不切断肌肉，第3肋间进胸，用纤维束冷光源伸入胸腔内照明，如有胸腔内粘连用电刀分离，或用血管钳钳夹结扎，病变部位用肺叶钳拉至切口处，行肺大疱缝扎，或切除缝扎，或行肺的楔形切除，探查各肺叶，以防遗漏病灶。本组应用腋下小切口125例，其中单侧115例，双侧10例，占总手术数的67.6%。体会：该进路切口小，不切断呼吸肌，疼痛轻，术后患者易于主动咳嗽、排痰、深呼吸，有利于肺复张；手术时间短、创伤轻、出血少、恢复快、住院时间短；上肢下垂时切口隐蔽；术后并发症少；治疗费用低；术中如遇意外，则可将切口沿肋间延长来显露胸腔，完成手术操作。（2）电视胸腔镜手术：适用于原发性自发性气胸。全身麻醉，双腔气管插管，健侧单腔通气。取健侧卧位，于腋中线第5或6肋间常规插入胸腔镜，在其观察下于腋前线第3或4肋间、腋后线第5或6肋间做2个操作孔，探明病变部位和范围，如小的肺大疱，可用钛夹在其基底部夹闭，如大的肺大疱，基底部比较宽，用切割缝合器（Endo GIA)后，残留部加钛钉间断夹闭，手术时间30～90min，平均50min。笔者近年来才开始应用VATS，共治疗18例。体会：VATS有创伤小、手术时间短、出血少、切口疼痛轻、并发症少，住院时间短等优点，但费用昂贵是其不足之处。（3）前外切口：适用于肺部基础病变重，胸腔有较广泛粘连束带的自发性血气胸者。患侧垫高30°,第4肋间进胸，切口长约8～10cm。本组应用该切口32例，其中血气胸19例，胸腔有广泛粘连8例，因肺部病变做肺楔形切除9例，肺叶切除2例，全肺切除1例。术中经过和术后恢复均顺利。体会：该进路对心肺功能影响小，便于观察病情；视野较大，便于胸内探查和手术操作；手术创伤比标准后外切口小。（4）标准后外切口：适用于巨大肺大疱，胸腔广泛粘连者，肺部基础病变需行肺叶或全肺切除者。本组17例采用后外切口进路，其中巨大肺大疱合并胸腔广泛粘连做肺大疱切除2例，肺楔形切除6例，肺叶切除7例，全肺切除2例。术后恢复尚顺利，平均住院时间18天。体会：该切口视野大、显露好，便于胸内各种操作，但切口长、创伤大、切口疼痛、恢复慢，住院时间长等缺点。（5）胸骨正中切口：适用于双侧自发性气胸，胸骨正中劈开，双侧同时进胸，如上叶肺尖部大疱切除缝扎。本组12例双侧气胸，其中在早期有2例做该切口，以后10例均采用双侧腋下小切口。体会：该进路创伤大、恢复慢，对心肺功能影响大，不美观，尽量不用此切口。

　　目前腋下小切口和VATS成为主要手术方式，两者具有各自的优势和不足，根据我国的国情，在胸腔镜尚未广泛应用和价格昂贵的情况下，腋下小切口成为经济实用、安全有效的手术进路。

　　【参考文献】

　　1  黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社,1991,199,142.

　　2  Cooper JD,Trulock EP,Triantafillou AN,et al.Bilateral pneumectomy (rolume reduction)for chrouic obstructive pulmonary disease.J Thorac Cardiorasc Surg,1995,109:106.

　　3  Laros CD,Gelissen HJ,Bergesteiu PGN,et al.Bullectomg for giout bullae in emphysema.J Thorac Cardiovas Surg,1986,91:63.

　　4  Brenner M,Kagaleh RA, Milne E, et al.Thoracoscopic laser ablatien of pulmonary bullas.J Thorac Cariouasc Surg,1994,107:883.