目的  探讨原发性非小细胞肺癌侵及胸壁的外科治疗特点。

　　方法  回顾性分析32例原发性非小细胞肺癌侵及胸壁外科治疗的临床资料。

　　结果  32例患者中行胸膜肺切除28例，胸壁肺切除4例，其中2例行胸壁重建。术后并发血胸2例，脓胸1例，无手术死亡，术后随访1、3、5年生存率分别为71.9%（23/32）、42.3%（11/26）、28.6%（4/14）。

　　结论  原发性非小细胞肺癌直接侵犯胸壁并非远处转移，治疗上应积极采取外科手术，并辅以其他方法的综合治疗。

　　【关键词】  非小细胞肺癌；胸壁；外科治疗

　　Perspective of the surgical treatment of NSCLC’s invasion of chest wall

　　HUANG He-qing,ZHANG Wu-yi,PANG Qian.

　　Guangdong Agricultual Cultivation Central Hospital,Guangdong 524002,China

　　【Abstract】 

    Objective  To study characteristics of surgical treatment of NACLC’s invasion of chest wall.

　　Methods  A retrospective analysis of clinical information gathered from 32 cases.

　　Results  Of the 32 patients,28 received pleura and lung excision,and 4 chest wall and lung excision，among which 2 received chest wall reconstruction.There was one case of chest purulence,and no death on operation.Survival rate in 1,3 and 5 years were 71.9%(23/32),42.3%(11/26),28.6%(4/14) respectively,according to a random survey.

　　Conclusion  NSCLC’s direct invasion of chest wall does not mean distant transfer.It is,therefore,advisable to make active use of surgical operations,in combination with other approaches.

　　【Key words】  NSCLC；chest wall；surgical treatment

　　文献报道原发性非小细胞肺癌侵犯胸壁的外科治疗约占临床肺癌手术的4%～8%［1］，我院自1995年1月～2003年1月手术治疗非小细胞肺癌侵犯胸壁32例，约占同期肺癌手术的5.6%，现结合文献报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组32例，男21例，女11例，男女比1.9∶1；年龄42～73岁，平均年龄62.8岁。主要临床症状：咳嗽24例（75%），胸痛18例（56.2%），咯血12例（37.5%），气促6例（18.7%），发热3例（9.3%），无症状者2例（6.2%）。所有病例均行胸透、X线胸片、胸部CT检查，胸透示：近胸壁的肺肿瘤不随呼吸运动或体位改变而移动，X线胸片及胸部CT示：肺肿瘤阴影贴近胸壁，2例有肋骨破坏；纤维支气管镜检查：4例可见新生物，活检或刷检5例找到癌细胞，经皮肺穿刺活检，21例找到癌细胞，阳性率84%；术后病理检查：鳞癌26例，腺癌4例，大细胞癌2例。术后TNM分期：T3N0M0 16例，T3N1M0 9例，T3N2M0 7例。

　　1.2  手术及术后治疗  全组32例行胸膜肺切除28例（875%），其中单肺叶切除24例，双肺叶切除3例，全肺切除1例，术中先行电视胸腔镜探查再行开胸手术治疗4例，4例（12.5%）因明显侵犯壁层胸膜、胸壁及肋骨而行胸壁肺切除术，其中有2例（6.2%）行胸壁重建，使用材料为涤纶网及骨水泥。术中冷冻切片确诊有胸壁癌残留者4例行胸壁的肺切除，8例留置银夹标记， 2例行术前化疗，术后放疗10例，术后化疗2～6个疗程24例。

　　1.3  统计学方法  本组32例患者均得到随访，随访时间是1～9年，应用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　 术后并发血胸2例，脓胸1例，并发症发生率为9.3%。经相应的处理后患者全部治愈。无围手术期死亡。本组病例术后1、3、5年生存率分别为71.9%（23/32）、42.3%（11/26）、21.4%（4/14）。纵隔淋巴结病理分期对于肺癌患者术后生存率的影响非常明显，见表1。由表1可见，N0组1、3、5年生存率均显著高于N1和N2组（P均<001），N1组1、3、5年生存率亦均显著高于N2组（P<0.05，P<0.01，P<0.01）。

　　表1  32例非小细胞肺癌侵犯胸壁外科

　　治疗的存活率  （%）

　　3  讨论

　　肺癌侵犯胸壁一为局部外侵，其深度可由壁层胸膜至相应的胸壁软组织不等；另一种为广泛的胸壁转移，伴恶性渗出，其预后及手术疗效甚差［2］。近年来，对局限性病例已有较多手术治疗成功的报道［3，4］，本组N0期的5年生存率为33.3%（3/9）,N1期5年生存率为25%（1/4）。说明侵及胸壁的Ⅱb期、无N2的Ⅲa期肺癌患者采取积极的外科治疗，其预后尚乐观。原发性非小细胞肺癌是否侵犯入胸壁的诊断特征：（1）持续性胸痛；（2）胸透示近胸壁的肺肿瘤不随呼吸或体位改变而移动；（3）X线胸片及CT可显示肿块影累及胸壁或肋骨有破坏，诊断率约为50%左右［1］。经皮肺穿刺活检，诊断准确率较高，本组达84%。术中行快速病检是最可靠办法。电视胸腔镜的确诊接近95%［5］，并可使部分已达T4期伴恶性渗出的病例免于手术。本组有4例先行电视胸腔镜探查再开胸手术治疗。

　　手术原则应为胸膜肺切除和胸壁肺切除。单纯的胸膜肺切除创伤小、快捷，但有胸壁残留癌的可能性。胸壁肺切除包括胸壁重建，手术创伤大，特别是需胸壁重建者，术后并发症相对多，但胸壁残留癌的可能性小，术中肉眼判断胸壁是否有残留癌较为困难，故应行冷冻切片根据病理结果确定切除范围。本组28例（87.5%）做了胸膜肺切除，仅4例(12.5%)行胸壁肺切除，其中2例(6.2%)行胸壁重建。Beltram等［6］报道122例根治性胸壁肺切除患者5年生存率为75%，而胸膜肺切除患者仅为25%，说明非小细胞肺癌侵犯胸壁应适当扩大手术范围，争取达到根治。术中应注意止血，提高胸壁重建技术的水平，可以减少术后并发症，有利于术后恢复及提高生存质量。

　　肺癌直接侵犯胸壁并非远处转移，即使是侵犯深达皮肤软组织层亦可通过广泛切除达到局部控制。随着胸壁重建技术水平的提高，大面积胸壁缺损已不成为限制根治性切除的因素。淋巴结的转移情况为影响预后的一个重要因素，我们认为，对N0、N1期的患者应采取积极的外科治疗，对N2期的患者可先给予术前辅助化疗，如有效再考虑手术治疗。术后辅以适当化疗及局部放疗，尤其是有癌细胞残留者，可有效防止局部复发。

　　【参考文献】

　　1  赵云平，王如文，蒋耀光，等.原发性肺癌侵及胸壁的外科治疗.中国肺癌杂志,2004,7(4):372-373.

　　2  Elia S ,Griffo S,Gentile M,et al.Surgical treatment of lung cancer invading chest wall : a retrospective analysis of 110 patients.Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(2):356-360.

　　3  Akay H.Cangir AK,Kutlay H,et al.Surgical treatment of peripheral lung cancer adherent to the parietal pleura.Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(4):615-620.

　　4  周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.支气管肺动脉袖状成形术治疗侵犯肺动脉干的Ⅲ期肺癌.中国肺癌杂志，2002,5(6):403-407.

　　5  Sebastian-Quetglas F,Molins L,Baldo X,et al.Clinical value of video-assisted thoracoscopy for preoperative staging of non-small cell lung cancer,a prospective study of 105 patients.Lung Cancer,2003,42(3):297-301.

　　6  Beltrami V,Bezzi M,Illuminati G,et al.Surgical treatment of T3 lung cancer invading the chest wall.Chir Ital,1999,51(6):417-420.