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探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗           ★★★ 【字体：小 大】
探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
摘要：［目的］探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗。［方法］对10例肢体坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，对其诊断和治疗方法进行探讨。［结果］该病均继发于肢体微小创伤之后，局部溃疡创面沿肢体纵轴慢性、顽固性蔓延，全身症状较轻，不同于其它部位的坏死性筋膜炎表现。10例病人均治愈。［结论］肢体坏死性筋膜炎的诊断主要依据其特有的临床表现，在治疗上细菌学检查结果仅作为参考，全身支持、局部清创、药物辅助是治疗的要点。
　　关键词：坏死性筋膜炎；肢体；诊断；治疗
　　坏死性筋膜炎多发生于腹部及会阴部的创伤或手术后，而发生于肢体者则较少报道，由于此类疾病早期缺乏特异性的临床表现，容易误诊为一般性感染，病程常迁延数月，给患者带来很大痛苦，且常造成肢体的残缺。自1995～2003年本院共收治此类患者10例，经治疗均获得治愈，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组10例，男6例，女4例，年龄14～63岁，平均35.4岁。发病部位：下肢3例，上肢7例。发病原因：局部封闭3例，针刀手术2例，微小刺伤2例，神经松解术后1例，脚气感染1例，无明显原因1例。发病后至入院时间，25d～10个月不等，平均入院时间3.5个月。
　　1.2 临床表现
　　本组患者大多数入院较晚,肢体均有较大范围创面，但创面表现并不一致，大多无明显红肿，创面既可在一个部位潜行性不断扩大，也可在一个肢体上沿长轴跳跃性发展，形成多个创面，而创面之间的皮肤外观基本完好。创面中大多无明显脓性分泌物，而以组织坏死变性为主。创面常呈慢性迁延性扩展，一般不累及肌层组织，大多沿深筋膜表面蔓延。全身表现：该类患者大多体温正常，少数体温在病情发展过程中，可出现发热，经应用抗生素后体温可逐渐降至正常。10例患者中有1例患有糖尿病，6例存在轻度贫血，血红蛋白浓度在8.6～10.2之间，5例白蛋白量在正常值以下，所有患者均食欲不好，免疫球蛋白化验均在正常值范围。所有患者均在1家以上医院就诊及治疗，早期均认为是一般性感染，长期给予大剂量广谱抗生素，有8人有过2次以上的清创及切开引流手术，均不能有效阻止创面慢性扩展蔓延，创面一般仅累及有微小创伤的肢体，病程短者仅累及肢体微小创伤附近的一部分，病程长者则沿微小创伤部位向肢体远近端蔓延并累及整个肢体。
　　1.3 细菌学检查
　　本组病人入院后均做过2次以上的细菌学检查及培养，每次均行普通细菌培养和厌氧细菌培养。10例病人创面中均检出普通细菌，菌种有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌，β-溶血性链球菌等常见细菌，即有革兰氏阳性菌，也有革兰氏阴性菌，有2例病人创面组织培养中，发现厌氧菌，在细菌培养的同时所做的药物敏感试验显示，所培养出的细菌对大多数抗生素均不敏感。血培养均无阳性结果。
　　2 治疗方法
　　2.1 全身营养支持
　　本组患者大多病程较长，虽然一般情况良好，但体质均较虚弱，为此在外科治疗前均给予输血，静脉给予白蛋白、氨基酸等以提高患者的全身营养状况，对1例合并糖尿病者，给予胰岛素治疗，使血糖浓度降至正常水平。
　　2.2 外科治疗
   
　　一矣患者全身状况改善后，即对创面行彻底清创，术中尤其注意对创面边缘部位皮肤深层、筋膜组织的处理，因为创面常呈潜行性扩展，所以，清创时应将正常皮肤下的病变筋膜组织及其覆盖的皮肤一并切除，最好在将肉眼所见的病变组织切除后，再将周围1cm内的正常皮肤及筋膜组织做扩大切除，即使如此也很难保证将病变组织1次清除，常常需要2次或2次以上的清创。本组入院后有3例经1次清创成功，有5例经2次清创成功，有2例经第3次清创后成功，清创成功的标志为清创3～5d后创面清洁，肉芽红润新鲜，无分泌物，创面周边皮肤无潜行性腔隙及破坏，反之则需再次清创，清创时除了切除病灶组织外，应用双氧水反复浸泡创面，一般浸泡5min后，冲洗，再用碘仿或1‰的新洁尔灭溶液浸泡10min，反复2次。在清创术中及术后即开始应用广谱抗生素，由于此类患者长期应用抗生素，对大多数抗生素均耐药，故宜选取患者未曾使用过的高效广谱抗生素，同时应用抗厌氧菌的甲硝唑等药物。清创数天后如创面红润、清洁、肉芽新鲜无感染迹象，1周之内修复创面。由于肢体坏死性筋膜炎一般不破坏深筋膜，故在修复时常不需皮瓣，只需以中厚皮片局部植皮即可修复创面，本组中除1例因整个单侧上肢破坏，累及腋窝，给予上肢截肢、1例部分肢端截肢外，均经植皮修复创面。
　　3 结果
　　10例患者均治愈，其中1例行肩关节离断截肢，1例行前臂中段截肢，其余肢体均保留，创面修复，1年后随访均无复发。4  讨论
　　4.1 关于临床表现特点
　　坏死性筋膜炎在临床上以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征，一般不累及肌层，在文献报道中大多发生于腹部及会阴部等组织疏松部位，也可见于颈咽部，在这些部位发生时，大多起病凶险，在局部组织中蔓延较快，如不能及时得当处理，病人往往死于毒血症，败血症和多器官功能衰竭［1、2］。而本病发生于四肢时则不然，一般全身症状较轻，多表现为慢性纵向蔓延，顽固不愈。这恐怕与肢体筋膜浅层组织较为致密、横向有筋膜组织间隔有关，从而在一定程度上限制了细菌的快速蔓延。本组病例的起病多在肢体轻微损伤之后，如封闭、针刀治疗，小切口手术或微小创伤，无1例发生于大的开放伤口之后。这一特点可能与致病菌主要为厌氧菌有关，即只有在微小创伤的条件下、厌氧菌才能在相对密闭的组织厌氧条件下生存和繁殖，国外对大宗该病的回顾性研究也观察到了同样的临床特点［3］。故对肢体坏死性筋膜炎的诊断应主要依据以下临床特点：(1)肢体微小创伤后；(2)慢性炎症沿肢体纵轴蔓延；(3)肢体溃疡创面可无典型的红、肿、热、痛等炎症表现；(4)全身症状较轻，可伴有短暂发热或不发热，病程长者可伴有全身消耗性症状，如低蛋白、贫血、消瘦、精神萎糜、食欲不振等；(5)任何单纯抗生素治疗无效。
　　4.2 关于治疗
　　围手术期全身综合支持疗法是治疗本病的重要保证［2、4］，对病程长，出现全身消耗性表现者应及时给予支持和调整，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质系紊乱，加强全身营养，及时治疗影响本病的全身性疾病，如糖尿病深静脉栓塞等。
　　局部溃疡创面的彻底清除是治愈本病的关键。首先要保证清创的深度和广度。肢体坏死性筋膜炎一般不突破深筋膜很少累及肌层，在深度上一般达深筋膜层即可，如病程较长、较重，深筋膜颜色污暗或变为黄绿色时也可一并切除。如部分肌肉受累时也可将其部分切除。广度是指创面的边缘范围，出于潜行蔓延是该病的特点，在清创时应将创面边缘至少1cm以上的皮肤及皮下组织予以切除，特别是肢体长轴远近两侧的创缘更应注意，直到直视下见不到任何坏死组织为止。即使如此仍很难保证一次性清创彻底，事实上在本组及其他文献报告中，清创次数大多需2次以上［3］，这说明细菌感染的范围往往超过作者直视下所估计的范围。如术后数天内发现创面仍不清洁，有分泌物或潜行性破坏，应立即行第2次清创，彻底的清创手术是治疗本病的关键所在。
　　应用广谱抗生素是治疗的重要辅助手段。由于该病为慢性感染性疾病，且常不为人所认识，在最终明确诊断之前大多已长期、大量应用过多种抗生素，这使得细菌耐药性大大增强，尽管如此，在围手术期应用广谱抗生素仍是大多数医生的选择，同时加用甲硝唑等抗厌氧菌药物已是大家的共识。本组常用的强力广谱抗尘素药物有：美平、泰能、方刻林等，但也有1例患者仅用青霉素+甲硝唑也获得成功。应该指出的是肢体坏死性筋膜炎在无明显全身炎症反应时应该只是一种局部慢性感染，所以局部的清创处理是第一位的，而药物治疗则是辅助性的。是否对所有病例均应用强力广谱抗生素，其治疗价值有多大，是值得商榷的问题，有待更多的病例在临床中验证。
　　4.3 细菌学检查的价值
　　在对任何一种顽固性感染疾病的治疗中，细菌学的检查都有着重要的临床意义，但是由于目前临床上对于厌氧菌培养的检出率很低，故对于该病治疗的指导意义大打折扣［5］。虽然目前已经明确坏死性筋膜炎是厌氧菌与多种需氧菌协调作用所致，但是细菌培养并不能为及时诊断该病提供帮助。因为细菌培养需要较长时间，其次培养结果常常不能检出关键的厌氧菌，而需氧菌的检出对指导临床药物治疗意义不大。肢体坏死性筋膜炎大多是以厌氧菌为主的慢性混合感染，普通细菌培养出的种类往往都在数种以上，如不能检出关键的厌氧菌，则不能有效的指导临床用药。本组患者中多数都曾在数家医院作过2次以上的细菌学检查，累积检出菌种在几十种以上，并据此给予有针对性的药物治疗，但均不能有效阻止炎症的持续蔓延。所以在该类疾病的诊断和治疗中不能依赖细菌培养的结果，而主要应依据临床特征性的表现及外科治疗的手段，细菌学检查仅可作为一个有意义的参考指标。
　　参考文献：
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　　［2］Majeski JA, Wesley J. Early diagnosis,nutritional support, and immediate extensive debridement improve survival in necrotizingfascitis,［J］.American Journal of Surg, 1983,145(6):784-789.
　　［3］Singh G,Sinha SK, Adhikary S, et al. Necrotising infections of softtissues-a clinical profile［J］. Eur J Surg， 2002，168(6):366-71.
　　［4］Nothwang J,Ulrich C. Necrotising fascitis-crytogenic infection following posttraumatic immunopathy［J］.Arch Orthop Surg, 1998,118:167-171.
　　［5］刘毅，张鲜英，张诚，等。坏死性筋膜炎的诊断与治疗［J］.中国综合临床，2002，18(8)：728-729.
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