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探讨D-二聚体在临床治疗应用           ★★★ 【字体：小 大】
探讨D-二聚体在临床治疗应用
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
【摘要】  目的 探讨D-二聚体在临床治疗应用。方法 D-二聚体特异性单克隆抗体标记乳胶颗粒，与待测血浆混合。当血浆中D-D聚体含量≥5μg/ml时，标记的乳胶颗粒则发生凝集呈现阳性反应。结果 326例中卧床并发症36例，血浆D-二聚体均明显增高，呈阳性反应。结论 D-二聚体对老年卧床并发症尤其是高凝状态和血栓性疾病的诊断有重要意义，可作为血管内凝血，纤溶和血栓形成的标志物。
【关键词】  血浆; D-二聚体；老年卧床并发症；血栓性疾病

    1  临床资料
    1.1  一般资料  收集我院自1997～2006年，年龄60岁以上的经手术治疗、有完整随访资料的病人共326例，年龄最高97岁，平均78岁。平均卧床时间3周。其中一种以上中度合并症162例，一种以上重度并发症92例。合并症主要指肺部疾病、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化等。术后并发症：急性心功能衰竭及房颤2例，脑梗死2例，肺部感染6例，下肢静脉炎3例，褥疮1例。肺栓塞死亡1例。原发性内科疾病复发或加重21例。检查D-二聚体268例标本。87份标本高于正常参考值。
    1.2  方法  D-二聚体具有抗原性。血浆D-二聚体抗原主要有胶乳凝集试验法，简便快速是半定量;酶联免疫吸附试验测定法精确、定量，有很高的敏感性;胶体金免疫渗透试验ELISA和GIA是用D-二聚体特异捕获抗体;GIA法则结合上述两法的优点，简便、快速，又能定量，单个或成批标本可随时检测，应用前景较好。2  结果
    异常标本87例，脑梗死8例，肺部感染10例。下肢静脉炎16例，褥疮1例，肺栓塞8例。糖尿病32例，心血管疾病8例，酒精性肝硬化4例。最高异常值出现于肺栓塞，连续8次最高，出现在第1天，最低出现在第9天，术后10天死亡。最低异常值出现于酒精性肝硬化。3  讨论分析
    3.1  临床意义  D-二聚体反映着继发性纤溶的增强，是唯一反映凝血和纤溶的理想指标，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定指导意义。术后深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的发生率都很高,大量文献报道,全髋关节置换术（THR）/全膝关节置换术（TKR）术后发生DVT和PTE,是最严重的并发症之一,是术后3个月内死亡的最常见原因,占术后死亡病例数的50%［1］。肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是骨科、胸外科围手术期的重要死亡原因。50%～80% DVT可无临床症状（隐性DVT）,但也可突发致命PTE或远期下肢深静脉栓塞综合征。我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%［2］。监测老年卧床病人血浆中D-二聚体的水平含量，对预防和降低患者的并发症和病死率具有十分重要的意义。术后患者血浆D-二聚体水平高于正常人，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，监测结果必须与临床密切结合并动态观察术后患者D-二聚体水平，才能对患者的预后作出正确的判断。
    3.2  D二聚体的形成  D-二聚体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成，D-二聚体是通过r链相连的2个D片段的碎片连接起来，只有纤溶酶降解交联纤维蛋白才能产生D-二聚体［3，4］。有两个途径:（1）防止和清除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。在凝血酶作用下，纤维蛋白原先从α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白Ⅰ;（2）从β链上裂解出FPB，生成纤维蛋白Ⅱ。纤维蛋白Ⅰ和纤维蛋白Ⅱ可以自行聚合成非交联的纤维蛋白，经ⅩⅢ因子作用后，形成交联纤维蛋白［5］。  3.3  血栓疾病的诊断及溶栓疗效的观察  由于血管壁的损伤、血小板的激活、凝血机制的亢进及血流状态的变化，使循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常凝块，堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞［6］。D-二聚体含量升高的检出率为25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，表明D-二聚体水平的波动与病程密切相关，能反映出纤溶酶的活性，可以作为观察溶栓疗效的一个特异性指标。深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。肺栓塞、急性心肌梗死、脑梗死时，血浆D-二聚体含量检测是DVT筛查的有效手段［7］，可作为监测溶栓药物的疗效判断指标。临床实践证明D-二聚体检测是DVT筛查的有效手段。静脉造影确诊为DVT的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DVT时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可基本排除DVT的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。因为DVT患者D-二聚体水平升高出现的比较早，对临床早期作出诊断、早期治疗具有重要意义。本组病例中血管栓塞6例，心脑血管病变8例。
    3.4  用于肝炎病情的观察  肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大部分D-二聚体含量升高［8］。急性肝炎轻度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度有着相关性。本组2例酒精依赖、酒精性肝硬化病人为轻度升高。
    3.5  慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染  慢性支气管炎急性发作和肺部感染是老年卧床病人最严重的并发症之一，也是导致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加［9］。慢支病人血浆中D-二聚体的水平升高不明显，通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。

【参考文献】
  1 杨庆铭.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,2005,25（10）:636-640.

2 邱贵兴,戴尅戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术深静脉血栓形成.指南草案.

3 璩斌，王学峰，张利伟，等.缺血性中风患者抗凝与纤溶系统的变化.上海医学检验杂志，1997，12（3）:154.
4 张涛.D-二聚体检测在白血病和脑梗死中的意义.上海医学检验杂志，1999，14（2）:90.

5 刘淑云，侯祖强，孙丽.400例脑血管疾病血中D-二聚体检测.临床检验杂志，1997，15（5）:308-309.

6 黄尉国，王鸿利，张颖琪，等.血浆D-二聚体检测及其临床应用.中华医学检验杂志，1995，18（2）:71-74.

7 张 燕，李卓江.糖尿病患者血浆凝血酶、抗凝血酶和D-二聚体检测.临床荟萃，2003，18（10）:561.

8 王鸿利.广泛开展血栓与止血的检验和应用.中华医学检验杂志，1995，18（2）:69-70.

9 李光辉，王志新，陈幸华.359例肺癌患者血浆D-二聚体测定的临床意义.中国实验诊断学，1999，3（4）:159
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