【摘要】  目的 探讨老年人胆石症的临床特点、手术适应证、手术治疗方法及围术期处理。方法 回顾217例70岁以上老年胆石症患者，针对合并症、手术方式、手术时机、治疗效果等进行综合分析。结果 本组70岁以上手术患者217例，并发症65例（30.6%），死亡1例（0.5%），疗效满意。结论 掌握手术的适应证和手术时机、处理合并症、争取择期手术及避免急诊手术盲目性是外科治疗老年胆道疾病、减少并发症、降低死亡率的关键。

【关键词】  老年病；胆石症；外科手术

    Treatment of over 70 years old patients with biliary disease：a report of 217 cases

       ［Abstract］  Objective  To study clinical features indication and timing of operation and perioperative management in elderly patients with biliary disease.Methods  Comprehensive analysis was made which included comorbidity,surgical manner,surgical timing and treatment outcome in 217 patients over 70 years old with biliary disease.Results  Postoperative complication occurred in 30.0% patients and mortality was 0.5%.Conclusion  The important factors to decrease the postoperative  complication and mortality in treatment of biliary tract diseases in elderly patients are mastering the operative indication and timing，treating concomitant diseases，striving for elective surgery，and avoiding unreasonable operation.

    ［Key words］  senile disease；biliary tract disease；surgical operation

    随着当前人们生活水平和医疗诊断水平的提高，胆石症患者不断增多，同时人口老龄化的趋势加重，老年胆石症患者也随之明显增加。老年患者反应低下、耐受性差、常伴发其他疾病，手术处理难度加大，术后并发症增多，病死率增高。我院自2000～2006年共收住1012例胆石症患者，其中70岁以上217例，对该组患者的外科手术治疗有一定的体会，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组行手术治疗的胆道结石患者217例中，男84例，女133例，男女比例为1∶1.6；其中70～79岁有165例，80～89岁有44例，90岁以上8例，年龄最小70岁，最大94岁，平均77.21岁。择期手术118例（54.38%），其中胆囊切除为86例，胆囊切除术+胆总管探查术为27例，胆总管空肠Roux-Y吻合3例。因胆囊粘连严重行胆囊大部分切除术2例；急诊手术99例（45.62%），其中胆囊切除为60例，胆囊切除术+胆总管探查术24例，胆囊大部分切除6例，胆囊造瘘5例，胆总管引流4例。以上217例手术均采取硬膜外麻醉或者气管插管静脉复合麻醉。

    1.2  合并症  心血管疾病97例（44.70%），其中高血压病85例，冠心病75例，陈旧性心肌梗死6例，心律失常46例。呼吸道疾病61例（28.11%），其中慢性支气管炎41例，肺气肿20例，支气管哮喘9例。消化道疾病30例（13.82%），其中肝硬化21例，胰腺炎9例。糖尿病65例（29.95%）。中毒性休克3例（1.38%）。术前有一种合并症者97例（44.70%），两种合并症者45例（20.74%），三种合并症者35例（16.13%）。既往有胆道手术史者21例，二次以上手术史者9例，术前合并低蛋白血症和腹水者有35例（其中急诊手术为21例，择期手术为14例）。

    1.3  手术方法  胆囊切除145例，胆囊切除+胆总管探查手术51例，胆总管空肠Roux-Y吻合3例，胆总管引流术4例，胆囊大部分切除术8例，胆道造瘘5例，胆总管引流+胆囊造瘘1例。

    2  结果

    术后出现并发症81例（37.33%），以肺部感染和心血管疾病为主。其中，自动出院1例（主要因经济原因所致），死亡1例（0.46%）。118例择期手术者出现并发症23例（19.49%），主要并发症：肺部感染者5例，低蛋白血症和腹水14例，心律失常3例，切口感染1例；99例急诊手术者出现并发症46例（46.46%），其中胆总管残留结石2例均导致术后梗阻性黄疸出现，低蛋白血症和腹水20例，肺部感染者8例，心功能不全4例，心律失常2例，应激性溃疡出血3例，肾功能不全2例，中毒性休克3例，切口感染5例（其中3例存在两种并发症）。 3  讨论

    70岁以上老年人患者有胆石症者通常有以下特点：（1）老年患者敏感性差，老年人不能及时反映疼痛的确切时间，延误了确诊的良机，失去抢救的最佳机会。（2）体征不典型，常常只表现为乏力无欲，有时体温达到40 ℃，仍无典型的腹部体征（腹膜炎体征不明显），血常规检查白细胞并不高，容易造成误诊。（3）常常合并其他慢性疾病，心血管系统占首位，其次为呼吸系统，另有其他如肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大的困难。（4）用药困难，合并心肺功能不全的患者补液受到限制，急腹症时常使用多种抗生素，广谱抗生素常引起菌群失调和肾功能不全，可以造成药物毒性蓄积，进一步恶化肾功能。（5）老年人易出现应激性溃疡出血，主要是胃液分泌功能下降，盐酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物容易刺激胃肠道引起出血［1］。（6）老年人术后恢复比较慢，食欲差，术后常出现负氮平衡，易出现低蛋白血症引起腹水。

    手术时机：老年人代谢免疫功能低下，机体反应迟钝，并存疾病较多，高龄患者死亡主要合并冠心病、高血压病、糖尿病、肝功能不全、肾功能不全及肺部感染。因此，术前必须对合并症的存在有足够的重视，并予以纠治，条件允许情况下改急诊手术为择期手术。有学者认为老年人应激程度较低，急诊手术的并发症多，风险极大，应尽量避免急诊手术［2］。由于多种疾病的存在，患者常在急性发作保守治疗无效的情况下才接受手术，但由于多次反复发作，病程较长，胆囊及胆管疾病严重，诸如胆囊穿孔坏疽、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等，手术复杂，手术难度增加，加上患者各种器官功能不同程度的损害，使手术出血多，术后肺部感染、胃肠应激性溃疡出血发生率增高。笔者对老年人胆石症手术治疗体会是：（1）有并存其他疾病，如糖尿病、心血管系统疾病，一旦发现胆石症，应在不发作时进行择期手术。一旦出现症状，也应尽早手术治疗，切除胆囊，不然随着年龄的增长，胆囊结石病史的延长，并发症将越来越多、越来越重，手术并发症及死亡率也相应增高［3］。（2）对于急性结石性胆囊炎的治疗，应尽快将体内的病灶清除，即在发病24～72 h内手术。老年人体质弱，合并症多，机体反应能力下降，急性胆囊炎易出现胆囊坏疽及穿孔以及全身中毒症状，胆道结石易发生化脓性胆管炎，在积极治疗的同时，做好术前准备，争取使患者处于最佳状态再行手术治疗。（3）慢性结石性胆囊炎，最好在间歇发作期间进行胆囊切除手术。（4）伴随并发症的手术指征：①心肺功能正常的冠心病、陈旧性心梗、耐受性房颤患者3个月以内无心绞痛病史；②无血气交换功能障碍的支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；③糖尿病等内分泌疾病，没有心肾功能损害的患者；④老年人胆道患者，尤其在阻塞性黄疸的患者伴有严重肝功能损害者应优先考虑行PTCD辅助保肝治疗，使功能恢复争取手术时机。

    术中处理要求：手术应简单有效，以抢救生命为主。急诊手术粘连重，术中操作困难，可以考虑胆囊大部分切除或胆囊造瘘术、胆囊造瘘+胆总管引流术。胆囊破裂及坏疽、胆汁流入腹腔、出血较多者，从安全角度出发，宜放置引流以利观察。慢性结石性胆囊炎择期手术者，解剖清晰，手术顺利，出血少者可以不放置引流。手术时间尽量缩短，减少手术后的并发症和危险性，手术时间的延长由于胆管炎性水肿也可增加吻合口瘘的机会。

    术后处理：胆囊切除术、胆总管探查术等胆道手术虽然为比较成熟的手术，并发症发生率很低，但一旦发生就会给患者带来很严重的后果，且处理较棘手，尤其老年患者，再次手术危险增大，病死率较高，因此对老年患者的术后处理显得格外重要。（1）对老年患者术后因交感神经兴奋性增高使心率加快、心脏前后负荷的改变使心室内压力增高而致张力增高，增加心肌氧耗而发生缺血性改变，特别一部分老年人伴有冠心病、肺心病，因此有条件者在术后给予持续心电监护。（2）对有呼吸系统疾病患者，先要控制肺部感染，加强术后护理，确保呼吸道通畅，必要时吸入高流量氧。择期手术的患者，术前要禁烟，指导和协助患者练习深呼吸及有效的咳嗽等。（3）伴有高血压患者应使用降压药物，将血压控制在安全水平（术前不必停用降压药），术后用降压药物，减轻脑血管意外的发生。（4）伴有糖尿病的患者，血糖控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11 mmol/L。（5）注意水电解质平衡，纠正酸中毒以防发生严重的心律失常，对于急诊手术患者尤为重要。（6）术后要注意纠正严重贫血及低蛋白血症，改善全身情况，否则老年患者术后易出现腹水。（7）已行胆囊切除术，术后阻塞性黄疸多为胆管损伤或残留结石所致，实践证明手术越早，效果越好，手术越晚或手术次数越多，再手术的难度增大，手术预后越差［4］。胆总管残留结石宜选内镜十二指肠乳头切开取石术（endoscopic sphincterotomy,EST），成功率高达90%～95%［5］。

【参考文献】
  1 郑吉祥.急性胃粘膜病变的诊治.实用外科杂志，1991，11（2）：60.

2 张伟辉，吕洪光，许平，等.老年急诊梗阻化脓性胆管炎34例围手术期处理体会.中国实用外科杂志，1996，14（8）:493.

3 刘亚光，张文福，严琦敏，等.老年胆道外科疾病手术适应证与时机问题.中华肝胆外科杂志，1998，4（5）:310.

4 杨东山，陈锦俊.肝胆管结石640例外科治疗及随诊结果分析.肝胆外科杂志，2000，6（3）：170-174.

5 田伏洲，张炳印，赵铁军，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾.中华肝胆外科杂志，2000，6（3）：