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| 泌尿外科后腹腔镜手术500例临床分析 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-3  |
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【摘要】 目的：总结泌尿外科后腹腔镜手术经验，提高其临床应用水平。方法：2001年9月至2006年11月为500例患者施行泌尿外科后腹腔镜手术，其中男293例，女207例，9~76岁，平均446岁；其中肾上腺手术176例，肾囊肿去顶减压术75例，肾盂切开取石术10例，单纯肾切除术26例，根治性肾切除术31例，肾部分切除术2例，肾输尿管全切术18例，肾蒂淋巴管结扎术9例，输尿管切开取石术9例，输尿管成形术11例，精索静脉高位结扎术133例。并对15例后腹腔镜肾切除术与18例开放式肾切除术进行比较。结果：484例（968%）完成手术，其中1例因大出血于手术次日行开放手术；术中膈肌穿孔1例，术后切口感染6例，无大血管破裂、腹腔内脏器损伤、死亡等并发症发生；中转开放手术16例。肾切除手术中，后腹腔镜组的术中出血量及术后患者康复时间少于开放组。结论：后腹腔镜手术适于治疗肾上腺、肾、输尿管及精索静脉疾病，具有患者创伤小、安全、术后康复快等优点，可作为有适应证患者的首选手术方法。 【关键词】 泌尿系疾病；后腹腔镜手术；外科治疗 因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用。2001年9月至2006年11月，我院为500例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 11 临床资料 本组５００中男293例，女207例，9~76岁，平均446岁。肾上腺手术中皮质病变145例（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、无功能病变），嗜铬细胞瘤15例，其他病变16例(骨髓脂肪瘤、囊肿、血肿、节细胞神经瘤)；肾脏手术中囊肿去顶减压术75例（单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿、多囊肾）肾盂切开取石术10例，单纯肾切除术26例（萎缩肾、结核肾、无功能肾）肾癌根治术31例，肾部分切除术2例，肾输尿管全切术18例，肾蒂淋巴管结扎术9例；输尿管手术中切开取石术9例，成形术11例（UPJ狭窄、腔静脉后输尿管），精索静脉高位结扎术133例。10例肾囊肿为双侧病变，肾癌２例合并同侧肾上腺腺瘤，均一期手术同时切除。另选择近1年内后腹腔镜下肾切除术15例，与同期施行的开放式肾切除术18例进行比较。 12 手术方法 451例选择气管插管全身麻醉，后期部分精索静脉曲张和肾囊肿４９例患者采用连续硬膜外麻醉或联合腰麻。患者取健侧卧位，抬高腰部。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口（A点），插入气腹针（Veress针），向腹膜后间隙充入ＣＯ２气体，再插入10mm Trocar。用窥镜稍加分离后，插入自制水囊,内注生理盐水或空气300 ~ 600ml，扩张腹膜后间隙，3 ~ 5min后放去。在窥镜监视下，于肋缘下腋前（B点）和腋后线（C点）上再各作一切口，分别插入10mm和5mm Trocar。ＣＯ２气腹压维持在13~15mm Hg 。 121 肾上腺手术 详见文献报道［1］。少数病例病灶位于肾脏前上方，操作困难，可在Ｂ、Ｃ点之间作第4穿刺孔（D点），插入牵开器帮助暴露。 122 肾脏手术 手术步骤与开放手术基本相同。肾癌根治术尽可能在Gerota's筋膜外进行，先分别阻断肾动静脉，再游离肾周，术后于下腹壁另作切口取出标本。肾盂癌患者改截石位行输尿管口电切术。近1年来，除肾囊肿外，多数肾脏手术采用4孔操作法，D点位于腋后线髂嵴水平。 123 输尿管手术 按常规完成手术后，先经腹腔镜放置输尿管内双J管，如不成功，则让患者取截石位，用输尿管镜插至切口处，插入导丝入肾盂，再安放双J管。 124 精索静脉曲张手术 术者与助手并肩站在患者背侧，在脐水平剪开Gerota's筋膜2~3cm，在此间隙内沿腰大肌表面向内侧分离，先见到输尿管，切勿损伤。在输尿管内侧找到精索内静脉，上2~3枚钛夹或用血管闭合器（LigaSure）夹闭，注意避开精索内动脉［2］。 13 统计学处理 采用t检验。 2 结 果 ２1 手术并发症 484例 (968%) 完成手术。术中大出血（出血量>100ml）24例，其中17例发生在开展后腹腔镜手术的初期，经电凝、钛夹夹闭、缝合等处理后得以控制。1例肾切除术患者于术后次日大出血，立即行开放手术，发现肾蒂钛夹脱落。术中膈肌穿孔1例，用锁扣夹夹闭裂口，切口愈合良好；腹膜破裂32例，未处理。3例出现广泛皮下气肿，数天后自然消退。6例并发切口感染，经保守治疗后痊愈。患者均未发生大血管破裂、腹腔内脏器损伤等并发症，无一例死亡。 ２２ 中转开放手术 16例（32%）中转开放手术，包括6例肾上腺手术，2例肾囊肿去顶减压术，6例肾切除术、1例UPJ成形术和1例输尿管切开取石术。中转开放手术原因主要为术中出血难以控制，其中肾实质出血2例、肾血管破裂2例。其他原因有肾周粘连严重,肿瘤与大血管难以分离，肾盂缝合困难。 23 随访 随访296例患者1~46个月。肾上腺和肾脏肿瘤未见复发；单纯性肾囊肿3例（3/67）复发；9例UPJ狭窄成形术后复查IVU或MRU，8例肾盂积水程度较术前好转或明显减轻，UPJ通畅，1例无明显变化；精索静脉曲张复发7例（7/133），乳糜尿复发1例（1/9）。 24 后腹腔镜下肾切除术与开放式肾切除术比较结果见表1。 表1 后腹腔镜与开放式肾切除术的结果比较注：表中除例数外余均为平均数；* P<005 vs.开放组３ 讨 论 31 后腹腔镜手术的优点及注意事项 自1992年Gaur首先用人工气囊法成功扩张腹膜后间隙以来，后腹腔镜手术在泌尿外科领域得到迅速发展，并很快成为泌尿外科腹腔镜手术的主流方式。腹膜后途径的主要优点除不经过腹腔最大程度的避免了与腹腔相关的并发症，更重要的是符合泌尿外科的解剖特点。肾上腺、肾脏、输尿管及精索内静脉均是腹膜后器官，因此，后腹腔镜手术特别适合上述部位疾病的治疗，也容易被泌尿外科医师掌握。肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证。本组176例肾上腺手术，涵盖原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等多种疾病，手术效果满意。肾上腺组织松脆易出血，如有条件，术中应尽量使用超声刀等止血效果较好的切割工具，同时有效阻断膈下动脉和中央静脉。肾脏疾病中除囊肿、萎缩肾外，近年小肾癌（直径<5mm）的治疗也多采用后腹腔镜手术。本组比较了近期后腹腔镜与开放式肾切除术，表明两者在手术时间、术后复发率上无明显区别，但前者术中出血量、术后排气时间及住院天数方面明显优于后者，表明只要术者技术熟练，后腹腔镜肾切除术完全可以取代开放手术。现在更有学者成功开展了后腹腔镜下肾部分切除术及肾癌剜除术［3］。需要注意的是，后腹腔镜肾癌切除术同样应遵循无瘤原则，包括Gerota's筋膜外分离、先阻断肾蒂后分离肾周等。肾盂输尿管手术的难点在于缝合［4,5］。本组最初2例平均缝合时间长达15min/针，严重影响了手术进度。除此之外，术后输尿管内留置双J管对减少尿漏和避免输尿管狭窄十分必要。肾蒂淋巴管结扎术须彻底，本组第1例手术时在肾动静脉之间及输尿管近端结扎不够，导致术后很快复发。我们认为除肾囊肿外，其他肾脏手术时4孔法优于3孔法，可明显改善术中暴露与操作。后腹腔镜下精索静脉高位结扎术结扎位置不宜过高，无需进入Gerota's筋膜。几年来，随着手术设备及操作技术的进展，有效提高了手术速度和质量，目前多数手术时间已短于同类开放手术。 32 后腹腔镜手术的局限及并发症的防治 后腹腔镜手术在腹膜后间隙进行，范围小且充满脂肪和小血管，需要人工扩张，不像腹腔那样有明显的解剖标志。因此，后腹腔镜手术难度较大，风险较高，对术者的技术要求也相对较高。后腹腔镜手术全过程都可能出现并发症，术者对此要保持清醒的认识。研究显示［6,7］，后腹腔镜手术对患者呼吸和循环功能产生多种影响，患者血ＣＯ２分压在充气后10min即开始上升，并随手术时间的延长而缓慢增高，提示高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要用则要严格控制手术时间。为减轻高碳酸血症，气腹期间可采取人为过度通气方法加大ＣＯ２排出量，过度通气以增加呼吸频率为佳［6］。预防损伤性并发症的关键除了对解剖结构的准确了解外，更需要术者的细心、耐心和责任心。单纯腹膜破裂可不予处理，术后一般无后遗症，但影响术中操作，故应尽量避免。用电切或超声刀分离肾上腺时，一般部位出血可用电凝、止血纱布或生物蛋白胶止血，中央静脉一定要用钛夹夹闭。肾动静脉出血是危及生命的并发症，重在预防，术者应小心分离，可靠阻断，一旦发生，切不可慌张，多数情况下用钛夹能止住，但钛夹数量多时易松动、脱落，故必要时应果断开放止血。我们曾用多种方法处理肾蒂，最后选定锁扣夹（Hemolok），其效果可靠，价格适中。本组6例出现切口感染，原因不明，可能与器械消毒不严及引流不畅有关。因此，内镜器械一定要按常规清洗、消毒，一次性器械重复使用时消毒尤为重要且使用次数不宜过多。 33 循序渐进，积极拓宽后腹腔镜手术范围 由于后腹腔镜手术难度较大，技术要求相对较高，因此术者的学习曲线相对较长。学习者应本着先易后难的原则，先从简单手术开始，如肾囊肿去顶减压术，随着熟练程度的提高，逐渐增加手术种类。本组前100例以肾囊肿和肾上腺疾病为主，后来相继开展了肾切除术、成形术等高难度手术。为提高手术技巧与质量，减少并发症，我们体会有两点必不可少：（１）体外模拟，即在简易模拟箱中使用各种腹腔镜器械，对模拟物进行牵位、抓钳、传递、分离、缝合、打结等操作训练，如有条件进行动物手术则更有帮助；（２）是观摩学习，一定要对多种腹腔镜手术进行现场全程观察、分析，仅凭观看录像就仓促开展手术的做法不仅收效甚微，而且有害。开展后腹腔镜手术要掌握适应证和禁忌证。2003年叶章群［８］曾等就泌尿外科腹腔镜手术的适应证进行总结，将各种手术分为绝对适应证、相对适应证、有争议的适应证和探索中的适应证等4类，其中有关后腹腔镜手术中绝对和相对适应证有肾上腺切除术、肾囊肿去顶减压术、肾切除术、肾盂成形术、切开取石术等。后腹腔镜手术应围绕绝对和相对适应证开展，只有在具备足够的技术和设备条件后，才能考虑开拓新的手术领域。本组9例肾蒂淋巴管结扎术，除第1例因经验不足而致复发外，其余均获成功，患者十分满意，此手术也应属绝对适应证范畴。本组精索静脉高位结扎术成功率达947%，根据我们的经验，应包括在相对适应证以内。需掌握的禁忌证，除常规手术禁忌证以外，针对后腹腔镜手术的特点，应包括肺部通气功能障碍、肿瘤过大（直径超过6cm）、病变区域有手术史及过于肥胖者。 |
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