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【摘要】 目的：探讨治疗上尿路结石性梗阻并发急性肾功能衰竭的方法。方法:用输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗输尿管结石梗阻并急性肾功能衰竭患者18例。结果:术后患者血清BUN、Cr均恢复正常或接近正常,尿量恢复。结论:输尿管镜诊治上尿路结石性梗阻并发急性肾功能衰竭,具有安全、疗效可靠、损伤小等优点,能同时处理双侧输尿管病变,可作为首选治疗方法。
【关键词】 输尿管镜；碎石术；急性肾功能衰竭
2000年5月至2005年5月我们在输尿管镜下气压弹道碎石急诊治疗上尿路结石梗阻并急性肾功能衰竭18例患者,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 18例中男11例,女7例。27～73岁,平均46.2岁。双侧输尿管结石11例,一侧肾切除后对侧输尿管结石5例，先天性独肾并输尿管结石2例。其中输尿管中下段结石11例,上段结石7例。无尿6例,无尿24h 4例,48h 2例。少尿12例,少尿时间2～13d,血尿素氮(BUN)27.31～49.53mmol/L,血肌酐(Cr)356～1534mmol/L,血钾≥55mmol/L 16例，CO2CP<22mmol/L 15例,因肾绞痛或腰腹胀痛就诊11例，血尿或恶心呕吐就诊6例，其他原因1例。B超检查示18例均有结石和不同程度的肾积水，KUB阳性结石16例,阴性结石2例,行螺旋CT检查明确结石位置。
1.2 治疗方法 根据血肾功、电解质、B超、KUB、CT等结果及时完成各项术前准备,同时予以抗感染、纠酸、对症等治疗，行急诊手术。手术采用腰麻联合硬膜外麻醉,截石位,输尿管镜经尿道置入膀胱,观察膀胱内情况，先用F4输尿管导管逆行插入输尿管,用“上挑法”或“侧偏旋转法”将镜端置入输尿管内，直视下上推输尿管镜至结石下方,控制水压，见结石后用气压弹道碎石术击碎结石,清除结石周围息肉及粘连组织,直视下用取石钳取出较大碎石块,不易粉碎的上段结石推入肾盂,以后行ESWL。导丝引导置入F4～6双“J”管行内支架引流,4～8周后膀胱镜下拔除，对侧结石按同法处理。患者术后均留置导尿管1周,术后监测24h尿量，继续纠正水电酸碱失衡,行抗感染、保护肾功能等治疗,视情况使用利尿药物。
2 结 果
本组18例均解除了输尿管梗阻并留置双J管,其中10例将结石打碎后全部取出,6例部分碎石返入肾盂,2例将结石推入肾盂术后行ESWL。手术时间30～100min,平均50min。术后患者即进入多尿期,持续3～14d，24h尿量3 000～6 100ml。15例3～14d内血BUN、血Cr降至正常，肾功能恢复,临床症状消失。3例术后6个月以上轻度肾功能不全.3 讨 论
临床上引起急性肾功能衰竭有多种因素,结石所致梗阻是常见的原因之一,且多为双侧或孤肾。急性上尿路结石梗阻并急性肾功能衰竭发病的主要特征是肾绞痛后突然少尿、无尿,血BUN、Cr升高,影像学示上尿路结石梗阻征象。B超及KUB为确定结石梗阻的首选检查方法，诊断困难时可行CT检查。89%急性输尿管梗阻患者肾功能是可逆的［1］。解除梗阻后肾功能恢复快慢,主要取决于梗阻的时间。发生梗阻36h内解除,肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复,梗阻2周以上45%～50%可恢复,3～4周15%～30%可恢复,超过6周则很难恢复。因此，治疗此类患者的原则是及时解除梗阻,有效防治感染［2］，以往常用输尿管切开取石或ESWL,部分危重患者术前先作血透、肾造瘘、输尿管插管引流等［3］。开放手术虽可取得良好效果,但这类患者多病情重且复杂,常合并多系统功能减退,手术耐受性差,风险高,而且创伤大,并发症多，尤其是双侧输尿管内多发性结石者,开放手术难度及风险更大。肾穿刺造瘘虽能改善肾功能,但只是应急处理,未能去除病因,输尿管插管因有盲目性,成功率不高，易造成导管穿破输尿管壁,造成出血、尿漏等并发症。输尿管镜手术具备直接解除梗阻、引流尿液和改善肾功能的作用,手术时间短，患者创伤小，效果确切，并发症少，康复快，能同时处理双侧梗阻，且可反复治疗。随着腔内碎石器的不断改进,液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石及钬激光碎石,使输尿管结石腔内治疗成功率大大提高［4］，所以应用输尿管镜治疗输尿管结石并发急性肾功能衰竭是一种安全有效的方法。目前可作为首选的治疗方法。通过对本组患者的临床观察和疗效分析,处理上尿路结石梗阻并急性肾衰患者时,我们的体会是：（1）手术应以保证患者安全为首位,术者要具备熟练的输尿管镜操作技术；（2）操作过程中要注意技巧,取石动作应轻柔,始终保持视野清晰,避免盲目操作；（3）进镜十分困难或输尿管较大损伤时，及时中转开放手术；（4）结石梗阻解除后,逐渐进入多尿期,容易出现水电解质及酸碱平衡失调,应密切观察病情,记录24h出入水量,动态监测电解质、肾功能等指标的变化,发现异常及时处理。
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