【关键词】 腹腔镜术；结直肠肿瘤；外科手术
1991年Jacobs［１］开展了第一例腹腔镜直肠癌切除术，国内目前开展此术式已15年余。由于该技术要求及手术费用较传统开腹手术高，腹腔镜结直肠疾病手术发展相对缓慢，随着目前技术水平的进步及腹腔镜技术的普及与提高，使以腹腔镜技术为代表的微创外科治疗手段被广泛应用。我院于2003年8月～2006年8月实施56例腹腔镜结直肠手术，疗效满意，现总结分析报道如下。
1 资料与方法
1１ 临床资料 本组共56例，术前均行结肠镜与病理检查。其中男34例，女22例；31～68岁，平均58.2岁。结直肠良性疾病9例，升结肠癌10例，横结肠癌9例，直肠癌18例，乙状结肠癌8例，直肠癌伴左肝叶转移2例。DukesA期12例，B期11例，C1期15例，C2期8例，D期1例。
１2 手术方法 全麻下患者取头低脚高截石位，建立气腹，分别于脐下置观察孔，于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔（依结直肠疾病部位而定），置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器，明确有无腹内脏器转移及腹腔种植，并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜下血管至根部，用钛夹先将血管夹闭，然后用不可吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次，这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后，距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹作3～5cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤近端10cm处切除病变肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌，于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距肛门缘5～10cm，则循盆筋膜壁层和脏层的界面，在自主神经内侧进行锐性解剖，产生一个不间断的、光滑的整体标本表现，小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织，即全系膜切除术（total mesorectal excision,TME)，在提肛肌上保留2～5cm肠段，用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距肛门缘小于5cm，则作腹会阴切除，于肿瘤上方15cm处切断肠管，近端肠管拖出至左下腹造瘘。
２ 结 果
本组全腹腔镜切除术50例，其中结肠癌根治术25例，Dixon术10例（TME7例），Miles术6例。中转开腹6例，2例直肠癌伴左肝叶转移患者行手助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160～210min，平均180min，术中平均出血量100ml。无邻近脏器及输尿管损伤，无手术死亡。全部患者于术后72h内恢复肠道功能并下床活动，排尿功能良好，保肛患者肛门括约肌功能良好。2例患者出现会阴部伤口感染。术后病理：高分化腺癌18例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌11例，低分化腺癌6例，中分化腺癌并粘液腺癌3例。随访3个月至2年半，其中l年后发生肝转移4例，３例结直肠癌吻合口复发，均为DukesC期和D期伴肝转移患者。 ３ 讨 论
腹腔镜结直肠手术治疗良性疾病的优越性已得到公认［２］，主要表现在：（1）患者创伤小，超声刀的应用使手术过程出血少；周总光等［３］报告腹腔镜行低位直肠癌切除术，出血量平均仅为20ml；本组56例平均出血量100ml；（2）手术视野广，且镜头具有放大作用，在狭小的操作空间内，可以得到极佳的显露效果；（3）术后肠粘连机率小，胃肠功能恢复快；（4）手术费用与剖腹手术相当；本组采用钛夹与打结器相结合结扎血管，大大降低了手术费用。本组资料显示56例术后胃肠功能恢复时间平均为72h。除个别病例因基础疾病外，24h均能下床活动。由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布，行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上1/3段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难，其原因在于要根部解剖、离断肠系膜下动静脉、清除血管周围脂肪及淋巴结、显露上腹下神经等。我们认为向后游离盆腔，然后向左，再向右，最后分离前方的方法，直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松间隙游离，直达尾骨尖，保留盆腔神经丛，超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，其附着处游离切断直肠系膜，直至直肠远断端拟吻合纵肛肌层“裸化”。侧韧带及直肠前间隙可用超声刀仔细游离，然后在肿瘤远端2～5cm处用EndoGIA离断直肠。近端直肠置入钉钻头，荷包缝合还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。腹腔镜直视下经肛门置入吻合器，对合钉钻头，激发吻合器，完成结肠—直肠、结肠—肛管吻合。由于TME的提出和运用在直肠中下1/3段肿瘤手术中保肛率明显提高，术后局部复发率明显下降（5％～6％）［４］。对于腹腔镜行结直肠癌手术，手术的彻底性和安全性是争论的焦点。同开腹手术一样腹腔镜行结直肠癌手术也应遵循无瘤原则，完整切除肿瘤，切缘充分，清扫相应淋巴结，避免术中肿瘤撕裂或穿孔等。只要选择好手术适应证，并严格按照无瘤术和TME（直肠癌全直肠膜切除）的原则。腹腔镜手术完全可以达到与开腹手术一样的效果。本组47例结直肠癌疾病切除肠段边缘均未有癌组织残留。35例随访3～30个月，4例结直肠癌吻合口复发。对于腹腔内和腹壁切口种植转移，可以通过一些保护措施来降低或防止，包括：（1）手术过程中尽量避免接触肿瘤，取肿瘤的切口长度应根据肿瘤取出不受挤压而定；（2）肿瘤取出前用塑料袋保护好切口，动作要轻柔；（3）术中发现浆膜有浸润可予腹腔化疗；(4)术后腹腔切口用蒸馏水、碘伏浸泡；（5）解除气腹时先让气体慢慢排出后再拔除套管。通过采用相应的保护措施可以将腹腔镜术后切口转移率降至与开腹手术基本相同的水平。由于病变较早期的DukesA、B期结直肠疾病患者，没有淋巴结转移，腹腔镜手术可以达到开腹手术要求的切除范围，完成根治性切除。对DukesD期的患者采用微创技术，可以明显减轻大切口手术给患者带来的痛苦，缓解症状。对于DukesC期患者则不可一概而论。Gellman等［５］认为，对于病变已侵及或侵透肌层者，需切除R2、R3范围的淋巴结，满足对肠系膜下动脉及其区域淋巴结的清扫。谭敏等［６］对49例DukesC期患者成功完成了腹腔镜切除术。但是，肿瘤直径超过6cm、有巨大淋巴结转移、周围器官有浸润则不适合行腹腔镜手术。腹腔镜手术为结直肠疾病的治疗提供了一种创伤小、恢复快、瘢痕轻的方法，其优越性在越来越多的临床实践中不断显现出来。但由于腹腔镜结直肠手术的开展时间尚短，其远期疗效尚须在大宗病例随机前瞻性研究及循证医学的基础上作进一步探索，才能得到全面正确的评价。
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