【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症的方法。方法：回顾分析8例直肠阴道隔子宫内膜异位症患者的临床资料。结果：7例行腹腔镜手术，1例行腹腔镜+阴式手术。切除病灶经病理检查证实为直肠阴道隔子宫内膜异位症。随诊最长2年,完整切除病灶者预后良好,未能完整切除病灶者症状、病灶持续存在。结论：直肠阴道隔子宫内膜异位症以痛经、肛门坠痛、性交痛、慢性盆腔痛、腰背部疼痛为主要临床表现,必须进行三合诊和阴道超声检查。手术是主要的治疗手段，腹腔镜或腹腔镜+阴式的手术方法值得应用。

【关键词】  直肠阴道隔

    直肠阴道隔子宫内膜异位症是一种特殊的子宫内膜异位症,其病因、诊断和治疗均有其特异性, 因病变深、浸润范围广、临床症状重，严重影响了妇女的生活质量，药物治疗效果欠佳，手术是目前治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症唯一有效的手段。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2002年至2006年我院妇产科收治直肠阴道隔子宫内膜异位症患者8例,30～48岁，平均38岁,临床表现为痛经、性交痛、肛门坠痛及慢性盆腔痛，6例伴腰背部疼痛。病程9个月至5年。三合诊检查可触及直肠阴道隔处质地硬的包块,直径1~4ｃｍ(其中1例直径4ｃｍ),固定、触痛。腹部超声检查均未检出直肠阴道隔子宫内膜异位症病灶。6例阴道超声示直肠阴道隔子宫内膜异位症结节。3例术前用达那唑400ｍｇ/ｄ,3~6个月。1例用米非司酮10mg/d，90d,此后用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)3.75ｍｇ/28ｄ，共3次。用药期间直肠肛门刺激症状、痛经症状明显缓解,直肠阴道隔异位病灶质地变软，体积减小不明显。月经恢复2～3个月后再度出现症状。

　　1.2  手术方法  7例行腹腔镜手术，1例行腹腔镜+阴式手术治疗。术前6例在膀胱镜下插入输尿管导管，导管内置入红外线显示系统，明确显示输尿管走向。患者均气管插管全麻，取膀胱截石头低臀高位，常规气腹穿刺，３个Trocar分别置入脐上缘(10mm)、左下腹(5～20mm)、右下腹(5mm)，脐部置镜。术中探查4例子宫附件外观正常,3例子宫直肠窝光滑，4例盆腔粘连，2例子宫直肠窝封闭，2例伴有卵巢内膜异位囊肿。术中先处理盆腔粘连和卵巢内膜异位囊肿，然后分离直肠结肠侧窝,将直肠及结肠推开，进入直肠阴道隔，结合直肠、阴道触诊检查,确定病灶位置，用手上顶后穹窿，3例直肠内放入探子将直肠后推，锐性及钝性分离病灶。5例完整切除病灶,其直径1～3ｃｍ，子宫直肠窝封闭2例因盆腔粘连严重，锐性及钝性分离至阴道直肠窝，分离输尿管并向外侧推开，由于界限不清，病灶与直肠紧密粘连,为避免损伤直肠,残留了部分病灶。1例阴道穹窿有病灶则从腹腔镜中转阴道,阴道内切除病灶并缝合，因病灶较深且距直肠较近,仅切除部分病灶。术后指检或注入100ml美蓝检查直肠壁完整。8例均经病理检查证实为直肠阴道隔子宫内膜异位症。

　　2  结果

　　术后分别随诊２４个月。病灶完全切除５例中4例症状完全消失，1例痛经由重度变为轻度，持续时间由3~5d变为1d，其他症状消失。3例残留病灶者仍有直肠肛门刺激症状及痛经,但较术前明显减轻，三合诊检查示直肠阴道隔残存病灶的体积无明显改变。　3  讨论

　　３.1  直肠阴道隔子宫内膜异位症  一种特殊的子宫内膜异位症,病灶位于直肠阴道隔深部,盆腔内可以无明显的子宫内膜异位,也称为直肠阴道隔腺肌瘤［１］。其发生可能为来自苗勒管遗迹的化生［２］。直肠阴道隔子宫内膜异位症微小病灶即可出现严重的盆腔疼痛、痛经、性交痛、性交困难及肛门坠胀, 病灶较大压迫直肠时可致大便困难或大便变细, 严重者可引起低位性肠梗阻，病灶穿透直肠粘膜则发生里急后重、经期便血等症状。直肠阴道隔子宫内膜异位症病灶多为单发,也可多发,呈结节状,实性,表面不平,边界不甚清楚,有明确的触痛。病灶直径一般＜4cm。三合诊检查方可触及直肠阴道隔处的病灶。本组8例三合诊检查扪及直肠阴道隔结节病灶，6例经阴道超声示直肠阴道隔子宫内膜异位症结节。文献报道［２］,经腹部及阴道超声检查的诊断价值小,直肠超声及ＭＲＩ的加权像病灶检出率较高。

　　３.２  直肠阴道隔子宫内膜异位症的治疗  目前手术是治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症唯一有效的手段。其病灶位置深、弥漫且广泛,非常活跃，不易彻底切除。而且，由于直肠阴道隔特殊的解剖位置以及与阴道、直肠密切相关,手术难度大。病灶浸润较深,与直肠粘连严重,为了完全切除，6％的患者需行肠切除术，14％的患者需部分切除阴道后穹窿［３］。术式有开腹手术、腹腔镜手术和腹腔镜辅助的阴道手术。

　　３.３  直肠阴道隔子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗  随着腹腔镜技术的发展和完善，越来越多的妇科内镜专家尝试用腹腔镜或腹腔镜辅助阴道手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症。由于腹腔镜能较容易的进入腹膜后间隙,加上有放大作用,对辨别病灶具有优势，同时镜下器械触诊联合阴道检查和直肠检查,可以帮助确定病变的深度和广度,并判断手术切除的彻底性。Possover等［４］简述了腹腔镜辅助阴式切除直肠阴道隔子宫内膜异位症结节，认为腹腔镜辅助阴式手术对于切除直肠阴道隔等广泛浸润的子宫内膜异位症结节以及恢复生育功能是很有意义的。本组8例中5例完整切除病灶,病灶直径1～3ｃｍ，子宫直肠窝封闭２例因盆腔粘连严重，病灶与直肠紧密粘连,为避免损伤直肠,残留了部分病灶。1例行腹腔镜+阴式手术,因病灶较深且距直肠较近,仅切除部分病灶。直肠阴道隔腹腔镜手术难度较大，并发症发生率较高，术前充分评估对膀胱、输尿管以及肠管浸润范围、术前肠道准备、普通外科或者泌尿外科的协助等，以及患者及家属的充分理解、认知和知情同意等都很重要。术中能否完整切除病灶与病灶的大小、盆腔粘连程度及部位、浸润范围与程度等有关。术中要结合直肠、阴道触诊检查,确定病灶位置,再仔细解剖并尽可能将病灶切除干净。在腹腔镜下通过正确的手术方法、娴熟的手术技巧和应用输尿管红外线显示系统显示输尿管走向行直肠阴道隔子宫内膜异位症手术是可行的。