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封堵器联合覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤           ★★★ 【字体：小 大】
封堵器联合覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
作者：赵珺　张玉顺　徐志云　梅举 
【关键词】  动脉瘤, 夹层·腔内治疗·覆膜支架·封堵器
  　　胸主动脉夹层动脉瘤（thoracic aortic dissection, TAD）传统的手术疗法创伤大，并发症发生率高，近年有逐渐被腔内修复术（endovascular repair，EVR）取代的趋势［1-2］。EVR经表浅动脉（常用股动脉）将覆膜支架（stent-graft，SG）以输送器送到内膜撕裂口处，封闭裂口，从而消除夹层破裂的危险，具有微创、操作简单、患者恢复快和手术风险小的优点［3］。通常认为裂口位于左锁骨下动脉开口远端>1.5 cm时操作比较安全，小于该距离将增加手术风险，如支架因缺少支撑区域而不稳定、隔离面积不足而内漏等。为使距离<1.5 cm的这部分病例能够获得EVR治疗，目前临床设计了很多手术方式，如：将覆膜支架前推，遮蔽左锁骨下开口，再附加颈部各种旁路手术或直接应用带分支的覆膜支架等［4］。本研究尝试应用动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器联合SG植入的方法治疗该类患者8例，总结报道如下。
    1　资料与方法
    1.1　一般资料　2005年11月—2007年5月， 对8例Stanford B型TAD（瘤颈短于1 cm）患者行PDA封堵器联合覆膜支架植入术，其中7例裂口位于左锁骨下动脉开口1 cm以内，1例右锁骨下动脉迷走发自左锁骨下动脉远段，裂口位于该迷走动脉开口远侧1 cm以内。患者均为男性，年龄33～77岁，平均年龄50岁。
    1.2　术前评估　术前行CTA或MRA检查，在断面片寻找“双腔连通征”，定位裂口位置，观察夹层累及的范围并测量主动脉弓和锁骨下动脉开口处胸主动脉直径、左锁骨下动脉（迷走右锁骨下动脉）直径等；在三维重建片观察夹层整体形态、累及范围、真假腔关系、弓上分支形态和位置、双侧椎动脉形态位置等。
    1.3　术前准备　根据测定的锁骨下动脉以及主动脉直径选择覆膜支架和封堵器，其中覆膜支架选择按照常规方法［5-6］进行。
    1．4　手术方法　DSA室进行PDA封堵器联合SG植入术。采用气管插管全身麻醉。Seldinger技术穿刺左肘部肱动脉（1例迷走锁骨下动脉者采用右上肢肱动脉穿刺），置5F/6F动脉鞘，引入0.035/150 cm超滑导丝，导引5F/6F Pigtail造影管（带标记/不带标记）进入升主动脉，连接高压注射器行主动脉弓部造影，确认裂口位置、数量、方向和大小。确定可以手术后，游离股总动脉2 cm备用。于左肱动脉导管内置入0.035 cm超硬导丝，撤出Pigtail导管，导入8F/9F封堵器输送器，头端进入升主动脉；将PDA封堵器缩装入载鞘，与输送器对接，推送入输送器头段。后撤输送器外鞘，使封堵器开放成形，旋转使其顶帽宽边朝向主动脉弓远端（普通型无须旋转），轻轻后撤，卡在锁骨下动脉开口。从已经游离的股动脉处穿刺，置入0.035/150 cm超滑导丝，导入5F/100 cm 单弯头导管（VERT管、多功能管），进入主动脉弓真腔，交换超硬导丝（0.035/260 cm），沿该导丝导入合适的覆膜支架输送器，释放覆膜支架，后撤输送器；将封堵器与推送杆分离，完全释放封堵器。沿股动脉内导丝置入Pigtail导管行主动脉弓部造影评估治疗结果（图1）。
    2　结果
    2.1　覆膜支架使用情况　应用进口覆膜支架（Talent，Medtronic公司）3例，规格为34/34×100，结构为镍钛合金支架被覆涤纶膜；国产覆膜支架5例，规格分别为34/34×100、34/32×110，结构为镍钛合金支架或不锈钢支架被覆PTFE膜。
    2.2　PDA封堵器使用情况　8例均应用PDA型封堵器。其中特制4例，规格为：长20 mm、宽8/10 mm（其中3例8 mm，2例10 mm）、顶帽直径20 mm，偏心结构。普通型4例，规格为：长8 mm，直径8 mm，顶帽直径12～16 mm，对称结构。
    2.3　手术结果　8例操作均成功，封堵器准确定位，覆膜支架成功释放定位，两者契合紧密。各种器械在操作过程中未发生机械故障。植入完成后造影显示：7例立即完全封闭夹层裂口和锁骨下动脉开口，无任何内漏。1例少量烟雾状内漏，观察15 min后造影消失。术后血压经药物控制迅速恢复正常，胸背疼痛消失，无截瘫、脑缺血导致的各种症状以及上肢缺血坏死，无死亡。无中转开放性手术。
2.4　随访　8例患者随访2～20个月，均未出现夹层复发、远期内漏等并发症（图2）。
    3　讨论
    　　EVR手术治疗Stanford B型TAD已在国际广泛开展。通常认为夹层裂口与锁骨下动脉开口距离（瘤颈长度）>1.5 cm为腔内修复的安全距离。若瘤颈长度<1.5 cm，按覆膜支架定位于锁骨下动脉开口的经典方式，将可能因为隔离面积不足而导致内漏，或因为瘤颈段隔膜不能耐受支架的强度而逆行撕裂，造成植入失败。为此，国内外采用了很多改良方法，如分支支架、直接封闭锁骨下动脉开口（必要时附加颈部各种旁路或转流手术）等 ［4，7］。笔者进行数十例直接封闭锁骨下动脉开口以及应用国产分支支架后发现，即使覆膜支架位置上“封闭”了锁骨下动脉开口，仍存在内漏等并发症，最终结果达不到预期的理想状态。而后，笔者尝试采用治疗先天性心血管病的封堵器联合覆膜支架植入术进行腔内修复，即先以封堵器将锁骨下动脉封闭，再按常规方法植入覆膜支架，封闭夹层动脉瘤内膜裂口，取得满意的临床效果。
    3.1　应用封堵器的原理和优点　通常用于PDA的封堵器结构呈铆钉状，由圆柱形“封堵干”和盘状“顶帽”构成，多由细金属丝网状编织而成，内部缝固多层隔断血流的薄膜。一般封堵干直径≤10 mm或钉帽直径≤20 mm均可缩装于内径8～9F的输送器，可顺利经过成人的肱动脉到达主动脉弓。封堵器植入锁骨下动脉起始段即可完全封闭动脉开口。保持封堵器顶帽位于主动脉弓内，待覆膜支架植入后，以支架的撑张力将顶帽紧密贴附于主动脉壁，可以扩大封闭面积。铆钉状封堵器填充锁骨下动脉起始段的锥形空缺，可以防止来自锁骨下动脉逆向的Ⅱ型内漏以及因血管结构与后续的覆膜支架形态不完全匹配（结合不紧密）所导致的Ⅰ型内漏。宽大的封堵器顶帽可全部或部分遮蔽夹层裂口，并强化弓顶部的机械承受能力，避免弓顶部隔膜被覆膜支架或输送器撕裂；另外，封堵器本身也可以用做覆膜支架的定位标记，其显影比位于锁骨下动脉内的导管更清晰，位置更准确，有利于覆膜支架的准确释放。
    3.2　应用封堵器的指征　1）Stanford B型夹层裂口距离主动脉最后一个分支开口的距离＜1.5 cm者。2）距离虽然≥1.5 cm，但裂口位于主动脉弓的大弯侧（顶部）。此时裂口恰位于导丝、导管、输送器通过的路径上，裂口及其近端的夹层隔膜将受到术中介入器械的机械刺激，极易被撕裂；另外，支架释放后也可能因顶部隔膜无法承受其撑张力而撕裂。增加锁骨下动脉内封堵器后，裂口近端顶部撑张力大大加强，可减少上述并发症的风险，提高手术的安全性。3）Stanford A型夹层裂口位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间者；这种情况下，即使术中支架定位于颈动脉开口，也可能因为隔离范围不足而导致内漏；还可能因锁骨下动脉内反流而造成Ⅱ型内漏。采用偏心的PDA封堵器，既能增加封闭裂口的效果，又能彻底防止Ⅱ型内漏。4）Stanford B型夹层动脉瘤合并锁骨下动脉开口起始段血管其他病变，如夹层、假性动脉瘤，封堵器起治疗锁骨下动脉病变的作用。5）真性降主动脉瘤涉及锁骨下动脉或距该分支动脉距离＜1.5 cm者，封堵器可强化瘤颈、增强覆膜支架的隔离效果，确保微创腔内治疗的疗效。
    3.3　应用封堵器可能的并发症及防治办法　椎动脉是左锁骨下动脉第一个重要分支，供应大脑后部、延髓和脑桥的血液。术中封闭锁骨下动脉开口的同时可造成椎动脉的急性闭塞缺血。目前认为如果左侧椎动脉是优势供血动脉，急性闭塞后将引起其供血范围的急性缺血，导致严重的临床后果，必须辅助颈—椎动脉的旁路或椎-颈总动脉转位手术，开放椎动脉血流［7］。因此，术前应先评估基底动脉和颅底动脉环的通畅情况；或在封闭锁骨下动脉开口之前，先行颈部血管选择性造影，观察颅底动脉环是否完整，基底动脉、左侧后交通动脉是否通畅。在颅底动脉环完整、基底动脉和左侧后交通动脉通畅的情况下，无论左椎动脉是否为优势供血动脉，都可以随时封闭锁骨下动脉开口，从而避免了颈部其他附加手术。另一并发症是急性上肢动脉缺血。虽然在理论上存在发生的风险，但临床观察左锁骨下动脉封闭的患者多数仅有左上肢乏力，动脉搏动消失，而未发现急性坏疽，原因可能是颈肩部大量的分支血管可代偿性向上肢供血。随代偿血管供血能力的增强，肢体力量将逐渐恢复。
    3．4　应用封堵器的操作技巧和注意事项　用于本手术的封堵器在形态上与常规PDA的区别在于顶帽呈偏心结构。术中一般经左肱动脉穿刺，Seldinger技术交换导管导丝，以超硬导丝导引封堵器进入升主动脉，半释放后使封堵器弹开成形，旋转推送导丝，使封堵器宽边朝向裂口方向，再整体回撤,使封堵干进入锁骨下动脉，顶帽抵住主动脉壁，注意保持封堵器和推送导丝不分离。然后经股动脉按常规方法送入覆膜支架，释放并定位于预定位置。最后将封堵器与推送导丝分离。操作过程中需注意，导引覆膜支架的导丝不能穿入封堵器网孔。可以先以软导丝在弯头导管（如多功能导管、Pigtail导管、Cobra导管等）导引下通过主动脉弓，避开封堵器，再将导管沿导丝通过主动脉弓，最后交换超硬导丝，导引覆膜支架到位。
【参考文献】
  [1] F J Criado, O Abul-Khoudoud. Endograft repair of acute aortic dissection: Promises and challenges[J]. J Cardiovasc Surg, 2005,46（2）:107-112.

[2] Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J]. N Engl J Med ,1999， 340（20）: 1539-1546.

[3] 赵珺. 腔内隔绝术进展[J]. 中国现代普通外科进展，1999,2（4）:1-3.

[4] Inoue K, Sato M, Iwase T, et al. Clinical endovascular placement of branched graft for type B aortic clissection[J]. J Thoracic cardiovasc Surg， 1996, 112（4）:1111-1113.

[5] Dake MD, Miller MC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms[J]. N Engl J Med, 1994，331（26）: 1729~1734

[6] 赵珺. 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中多种移植物应用体会[J]. 中国医学影像技术2001,17（12）：1138-1139.

[7] Bergeron P, Coulon P, De Chaumaray T，et al. Great vessels transposition and aortic arch exclusion[J]. J Cardiovasc Surg， 2005，146（2）:141-148.
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