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阴沟肠杆菌高产AmpC酶和ESBLs的检测及其耐药性研究           ★★★ 【字体：小 大】
阴沟肠杆菌高产AmpC酶和ESBLs的检测及其耐药性研究
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
作者：耿燕，张王刚，王香玲，杨会斌，张毅，李淑琴
【摘要】  目的：了解本地区阴沟肠杆菌高产AmpC酶和超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的流行状况及其耐药性。方法：收集154株临床分离无重复阴沟肠杆菌，通过改良三维实验检测阴沟肠杆菌高产AmpC酶和超广谱β内酰胺酶(ESBLs)，运用K-B琼脂扩散法进行药物敏感性试验。结果：在154株菌中，18.83％的菌株单产ESBLs，22.73％的菌株单产AmpC酶，5.19％的菌株同时产AmpC酶和ESBLs，53.25％的菌株AmpC酶和ESBLs均不产生。产不同类型β内酰胺酶其耐药性有所不同。结论：本地区阴沟肠杆菌产AmpC酶和ESBLs的流行处于一个相对较高的水平。高产AmpC酶菌株对一、二、三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂复合制剂等高度耐药，对头孢吡肟敏感，而产ESBLs菌株对三代头孢菌素、头孢吡肟均不同程度耐药，而对各种酶抑制剂复合制剂保持较高的敏感性，因此，产Ampc酶及ESBLs酶的细菌的耐药性不完全相同，产酶类型不同需选用不同类型的抗生素。 www.lunwenwang.com 论文网在线
【关键词】  阴沟肠杆菌；AmpC酶；ESBLs；改良三维实验；耐药性
　　Study on the Detection of AmpC Enzyme Hyperproduction and　Extendedspectrum βlactamases and its Antimicribial Resistance in Clinical Isolates of Enterobacter Cloacae
　　Abstract:Objective To detect the stably derepressed expression of   AmpC βlactamases (AmpC) and extended spectrum βlactamases (ESBLs) of Enterobacter cloacae，and its antimicrobial activities.Methods 154 clinical strains of Enterobacter cloacae were collected from five hospitals in Xi'an area from January 2004 to June 2005；Modified threedimensional of cefoxitin／cefiriaxone test were used to detect AmpC and ESBLs respectively；LirbyBauer (K-B) method were performed to detect the susceptibility of 16 antimicrobial agents against Enterobacter cloacae.Results The incidence rate of single producing AmpC was 22．73％；the incidence rate of single producing ESBLs was 18．83％；the incidence rate of producing both enzymes was 5．19％；the incidence rate of producing neither AmpC nor ESBLs was 53．25％.Conclusion The study demonstrated that the prevalence of strains producing AmpC and／or ESBLs isolated from patients in Xi'an area was at a higher level compared with other cities in our country；the strains producing AmpC and／or producing ESBLs were multipleantibioticsresistant to βlactamases cephalosporins;the best antibiotics for treatment of infections caused by AmpCproducing strains in Enterobacier cloacae is Imipenem，followed by Cefpirome；the best antibiotics for treatment of infections caused by ESBLsproducing strains is Imipenem,followed by Piperacillin／Tazobactam and Cefoperazone／Sulbatam；hyperproduction of the AmpC βlactamase and／or ESBLs had been documented as a prevalent mechanism of βlactam resistance in Enterobacter cloacae．
　　Key words:Enterobacter Cloacae；AmpC enzyme;Extendedspectrum βlactamases(ESBLs);The modified threedimensional testing；Antimicribial Resistance
　　近年来由于三代头孢菌素在临床上的广泛应用，导致细菌耐药性的不断增加。有关AmpC酶［1］和ESBLs［2］的问题是目前肠杆菌科细菌感染面临的最大问题，其中最具代表性的是阴沟肠杆菌，目前国内外对阴沟肠杆菌ESBLs和AmpC酶的检测方法以及如何治疗由高产AmpC酶和ESBLs的阴沟肠杆菌引起的感染都无明确的定论［3］，而且由于不同地区、不同医院抗生素的使用及其耐药趋势存在差异，本研究以阴沟肠杆菌为对象，调查本地区AmpC酶和ESBLs在阴沟肠杆菌的流行情况，明确本地区阴沟肠杆菌的耐药现状，阐明其耐药表型与耐药基因的表达关系，探讨阴沟肠杆菌临床分离株对β内酰胺类抗生素耐药机制。
　　1  方法
　　1．1  细菌的鉴定及收集  收集2004年1月至2005年6月间西安交通大学第一附属医院、第二附属医院、陕西省人民医院、西京医院、西安市中心医院五家医院细菌室临床送检标本中培养鉴定的阴沟肠杆菌，细菌的鉴定采用全自动微生物分析仪Vitek-60或VitekⅡ。
　　1．2  药敏试验
　　1.2.1  方法  采用琼脂纸片扩散(K-B法)，药敏试验按NCCLS 2001年标准操作和结果判读(S、I、R)，药敏纸片的抑菌圈直径用游标卡尺测量并记录［4］。
　　1．2．2  药敏纸片  头孢唑啉(KZ，30 μg)，头孢克罗(CEC，30 μg)，头孢呋新(CXM，30 μg)，头孢曲松(CRO，30 μg)，头孢噻肟(CTX，30 μg)，头孢他啶(CAZ，30 μg)，氨曲南(ATM，30 μg)，头孢西丁(FOX，30 μg)，头孢吡肟(FEP，30 μg)，亚胺培南(IMP，10 μg)，哌拉西林／三唑巴坦(TZP，100 μg/10 μg)，头孢哌酮／舒巴坦(SCF，75 μg／10 μg)，替卡西林／克拉维酸(TIM，75 μg／10 μg)，环丙沙星(CIP，5 μg)，左旋氧氟沙星(LEV，5 μg)，阿米卡星(AK，30 μg)，头孢他啶／克拉维酸(CD02,30 μg／10 μg)、头孢噻肟／克拉维酸(CD03，30 μg／10 μg)，纸片为英国OXOID公司产品。
　　1．2．3  质控菌株  大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌ATCC 35218(仅作为TIM、TZP和SCF三种药敏纸片的质控)、肺炎克雷伯菌ATCC 700603(仅作为产ESBLs阳性的质控菌株)，阴沟肠杆菌029M(仅作为高产AmpC酶的阳性菌株)。每周用质控菌株进行质量控制，所有药敏结果按NCCLS的标准进行判定。
　　1．3  改良三维实验进行阴沟肠杆菌AmpC和ESBLs的检测
　　1．3.1  β内酰胺酶(BLA)酶提取物制备［5］  将1个菌落种入5 ml胰蛋白大豆汤中，35 ℃摇床过夜，4 ℃ 4 000 r／min离心20 min，弃上清液，沉淀物放-80 ℃冻融，反复5次。加入1.5 ml 0．01 mol磷酸缓冲液(PH7．0)混匀，4 ℃ 12 000 r/min离心20 min，取部分上清液，经MH琼脂平板常规细菌培养阴性后，于-20 ℃保存备用。
　　1．3．2  头孢西丁FOX三维试验检测AmpC酶［6］  在MH琼脂平板上按纸片扩散法标准涂布0．5麦氏浊度的大肠埃希菌(ATCC 25922)，平板中央贴一张30 μg的FOX纸片，距纸片边缘5 mm处用无菌刀片向平板边缘挖一放射状沟槽，由纸片端向平板边缘方向向槽内加入30 μL酶粗提液，置35 ℃过夜，观察结果。无菌水为阴性对照，E．cloacae 029 M为高产AmpC酶阳性对照。
　　1．3．3  头孢曲松三维试验测ESBLs  用CRO纸片取代FOX纸片，用25 μl的酶提取液加上4 μl 2 mmol／LCA取代30 μl酶提取液，其余操作同AmpC酶的检测。肺炎克雷伯菌ATCC 700603为ESBLs阳性对照,E．cloacae 029 M阴性对照。分别于槽内加30 μl酶粗提液、酶粗提液+2 mmol／L CLA(25 μl酶粗提取液+4 μl CA)、酶粗提液+2 mmol／L CLO(25 μl酶粗提取液+4 μl CLO)及酶粗提液+CA+CLO(25 μl酶粗提取液+4 μl CA+4 μl CLO)，置35 ℃培养24 h。
　　2  结果
　　2．1  阴沟肠杆菌AmpC酶和或ESBLs的检出率  154株阴沟肠杆菌中，35株产AmpC酶占22.73%,29株单产ESBLs占18.83%,8株同时产两类酶占5.19%,82株均不产生两种酶占53.25%。
　　2．2  阴沟肠杆菌产不同类型酶耐药性  见表1。
　　表1  产不同类型酶的阴沟肠杆菌的体外抗菌活性(略)
　　2．2．1  对单产AmpC酶的阴沟肠杆菌的耐药性  IPM具有较高的抗菌活性，其次为FEP(敏感率为88．57％)，FOX高度耐药，无敏感菌株。对一、二、三代头孢菌素均高度耐药，CAZ、ATM、CTX、CRO敏感率分别为34．29％、31．43％、22．86％和22．86％，喹诺酮药物CIP和LEV的敏感率均为37．14％，氨基糖甙类药物AK的敏感率为57．14％。
　　2．2．2  产ESBLs阴沟肠杆菌的耐药性  IPM对产ESBLs菌的体外抗菌活性最高，敏感率达96．55％。在三种含β内酰胺酶抑制剂的复方抗生素中，TZP敏感率最高，为89．66％，SCF次之，为86．21％，而TIM敏感率最低，仅为68．97％，FOX敏感率为79．31％，FEP敏感率为55．17％。在体外耐药表型中，仍有部分菌株在体外表现为敏感，且CAZ、ATM敏感率(34．48％和27．59％)高于CRO和CTX敏感率(24．14％)，其他6种头孢菌素的耐药率范围为55．17％～89．66％，产ESBLs菌对LEV和CIP耐药率均为62．07%。www.lunwenwang.com 论文网在线
　　2．2．3  同时产AmpC酶和ESBLs酶的阴沟肠杆菌的耐药性  对于8株同时产AmpC酶和ESBLs酶的细菌，IPM具有较高的敏感性(为87．5％)，其次为AK敏感率为50．0％，三种酶抑制复合制剂中，敏感率由高至低依次为TZP、SCF、TIM(25％、25％和0)，FEP敏感率为50．0％，对其余8种头孢一、二、三代头孢菌素和FOX均高度耐药(敏感率除CAZ为12．5％外均为0)，CIP和LEV敏感率均为25％。
　　2．2．4  抗生素对不产两类酶的82株阴沟肠杆菌的耐药性  IPM敏感率为100％，三种加酶抑制剂中，TZP、SCF和TIM的敏感率分别为96.34％、95．12％和86．59％，其次为FEP敏感率为89．02％，FOX的敏感率为81.71%。其余头孢类抗生素从一代到三代的敏感率为56．10％～80．49％，CIP和LEV的敏感率分别为60．98％和59．76％，AK的敏感率为89．02％。
　　3  讨论
　　3．1  阴沟肠杆菌产AmpC酶和或产ESBLs的分离率  ESBLs和AmpC酶在不同地区、不同菌株的分布呈现明显的差异性。本次调查结果西安地区阴沟肠杆菌ESBLs产酶率(含同时产两种酶)为24．03％，AmpC酶的检出率为27．92％，而各地区ESBLs和AmpC酶的检出率和耐药率有一定差异：在浙江地区［7］阴沟肠杆菌中ESBLs检出率为68.2％，AmpC酶的检出率为29．5％；四川地区［8］细菌耐药性监测表明革兰阴性杆菌中，ESBLs检出率为16．7％，AmpC酶的检出率为42．6％；佘丹阳等［9］报道阴沟肠杆菌ESBLs检出率为10．4％，AmpC酶的检出率为16．0％。可能与其环境、感染状况、治疗措施、消毒隔离措施等各种因素有关。3．2  阴沟肠杆菌产不同类型酶的体外耐药特征
　　3．2．1  单产AmpC酶的体外耐药特征  单产Ampc酶菌株对大多数头孢菌素均呈高耐药状态，对头孢西丁全部耐药，对第一、二代头孢菌素几乎全部耐药，三代头孢菌素呈中度或高度耐药，尤其是头孢噻肟、头孢曲松等均高度耐药，且头孢曲松、头孢噻肟耐药性高于头孢他啶和氨曲南，尽管AmpC酶可水解头孢类抗生素，但在体外仍有部分菌株表现为敏感，CAZ、ATM分别为34．29％、31．43％，CTX、CRO敏感率均为22．86％。头孢他啶的耐药率不及头孢噻肟，可能与其慢渗作用有关。本地区产AmpC酶耐药模式以头孢噻肟、和头孢曲松为主，这可能与在本地区中，临床医生更习惯于选择头孢噻肟、头孢曲松有关。这可能与基因突变引起的AmpC酶异常表达有关，还与临床长期持续使用这些药治疗阴沟肠杆菌感染有关。单产AmpC酶菌株对头孢吡肟敏感性亦较高，敏感率为88.57％，与文献报道一致［3］。头孢吡肟［10］在头孢烯的3位上有一个季铵化的N-甲基吡咯啶基，可形成两性离子，容易通过革兰阴性细菌外膜孔而起抗菌作用，它分子较小，能够很快穿过革兰阴性杆菌的细胞膜，在细胞膜和壁之间短时间达到一定浓度发挥药效；故可作为临床治疗产AmpC酶耐药株的经验用药。碳青霉烯类抗生素对于产AmpC酶菌株具有强大的抗菌活性，研究结果显示敏感率为97．14％，加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素对高产AmpC酶耐药株的体外抗菌活性仍较差，故针对高产AmpC酶的耐药株不宜用β内酰胺酶抑制剂的复合剂，治疗仍首选亚胺培南。
　　3．2．2  单产ESBLs菌的体外耐药特征  肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是最常见的产ESBLs菌，但随着近年来抗生素的选择性压力的不断增加以及由质粒介导的特殊传播作用，致使ESBLs向多种细菌转化和传导，阴沟肠杆菌是引起院内感染的常见的条件致病菌，近年来肠杆菌科其他菌产ESBLs的比率在逐步升高。本研究中产ESBLs菌对三代头孢菌素的耐药性中，头孢噻肟、头孢曲松耐药率分别高达65．52％和68．97％，中介率均为10．34％，氨曲南耐药率亦大于62．07％，上述三者耐药性高于头孢他啶55．17％，结合耐药表型，这可能与本地区的用药习惯有关，在第三代头孢菌素中，更倾向于使用头孢曲松和头孢噻肟，而较少使用头孢他啶。从表可看出，29株单产ESBLs阴沟肠杆菌体外药敏试验中并非对所有的青霉素类及头孢菌素均耐药，在三代头孢菌素中，仍有部分菌株在体外表现为敏感，CAZ、ATM的敏感率分别为34．48％、27．59％，而CTX、CRO均为24．14％，头孢他啶在体外对产ESBLs菌的抗菌活性强于头孢曲松和头孢噻肟。三代头孢菌素其敏感性达24．13％～34．49％，其原因可能由于ESBLs种类繁多，对不同底物的水解程度不同，因而使一部分ESBLs菌株在常规体外敏感试验时表现出对第三代头孢菌素和氨曲南敏感，如果不作其检测，造成实验室漏检，易误导临床用药。因此在治疗产ESBLs菌感染时应避免选用这些药物。本研究表明，3种含酶抑制剂对ESBLs抑制程度是不同的，甚至部分产ESBLs菌对含酶抑制剂的复方抗生素表现为耐药。其中，产ESBLs菌对TIM的耐药率最高，达20．69％，SCF次之，耐药率为10．34%，TZP耐药率最低为6．9％。三种加酶抑制剂耐药率中TZP应用。www.lunwenwang.com 论文网在线
　　3．2．3  高产AmpC酶合并ESBLs菌株的耐药特征  由于本研究所收集的阴沟肠杆菌数量有限，通过三维实验检测其中同时产AmpC酶和ESBLs酶的菌株仅8株，其药物敏感性仅能反映其总体耐药趋势。由表可知，8株同时表达高水平的AmpC酶和ESBLs酶的细菌，除对亚胺培南高度敏感外，对其他抗生素均不同程度耐药。其抗菌活性显示范围更广的耐药谱，具有强大的耐药性和较强的传播力。目前，有学者［13］将同一细菌所产的ESBLs及质粒介导的AmpC酶称之为超超广谱β内酰胺酶(SSBLs)，其表现为对第三代头孢菌素、头霉菌及酶抑制复合制剂均耐药，仅对碳青霉烯类抗生素敏感，SSBLs作为一种耐药范围更广的超广谱β内酰胺酶，进一步增加了阴沟肠杆菌在院内感染的临床意义。本研究在阴沟肠杆菌中所检出8株同时产AmpC酶和ESBLs这两类酶的阴沟肠杆菌，是否属于此类酶以及编码两种β内酰胺酶的基因酶是否定位于同一质粒上尚待进一步研究。本地区阴沟肠杆菌产AmpC酶和ESBLs的流行处于一个相对较高的水平。高产AmpC酶菌株对一、二、三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂复合制剂等高度耐药，对头孢吡肟敏感，而产ESBLs菌株对三代头孢菌素、头孢吡肟均不同程度耐药，而对各种酶抑制剂复合制剂保持较高的敏感性，因此，产AmpC酶及ESBLs酶的细菌的耐药性不完全相同，产酶类型不同需选用不同类型的抗生素。产Ampc酶菌株临床上可选用碳青霉烯类、第4代头孢菌素、阿米卡星进行治疗，而产ESBLs酶菌株临床上可选用碳青霉烯类、头霉烯类、阿米卡星、β内酰胺类抗生素／酶抑制剂、氟喹诺酮类药物较佳。高产AmpC酶和ESBLs是导致阴沟肠杆菌对三代头孢菌素耐药的主要原因。
【参考文献】
  　　［1］ Pfaller MA,Jones RN．Antimicrobial susceptibility of inducible AmpC betalactamaseproducing Enterobacteriaceae from the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection(MYSTIC)Programme.Europe 19972000［J］.Int J Antimicrob Agents,2002,19(5):383388.
　　［2］ Yuan.M,Aucken.H,Hall,et al．D．M．Epidemioiogical typing of Klebsiellae with extendedspectrum βlactamases from European intensive care units［J］.J.Antimicrob.Chemother．1998,41(5):527539．
　　［3］ Livermore DM，Winstanley TG,Shannon KP.Interpretative reading：recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms from resistance phenotypes［J］.J Antimicrob Chemother(England),2001,48(Suppl)I:87102.
　　［4］ National Committee for Clinical Laboratory Standards(1999)Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：Ninth informational supplement M100-S9．National Committee for ClinicalLaboratory Standards［S］.Villanova，PA.
　　［5］ Bradford Pa，Urban C,MarianoN,et al.Imipenem resistance in Klebsiella pneumoniae is associated with the combination of ACT-1，a Plasimad-mediated Ampc beta-lactamae foss of an outer membrane protein［J］.Antimicrob Agents Chemother AAC,1997,451:563569.
　　［6］ Philippon,Arlet AG.Jacoby GA．AmpCtyp βlactamases［J］.Antimicrob Agents Chemother,2002，46(1)：111．
　　［7］ 周铁丽，陈莉丽，潘饮石，等．革兰阴性杆菌中ESBLs和AmpC酶的检测与分析［J］．温州医学院学报,2003,33(6)：386388．www.lunwenwang.com 论文网在线
　　［8］ 张丁丁，范晰建，吕晓菊，等．革兰阴性杆菌中ESBLs和Ampc酶的研究［J］.山东医药，2002，42(23)：1517.
　　［9］ 佘丹阳，刘又宁.AmpC酶和超广谱β内酰胺酶在阴沟肠杆菌中的表达及对其耐药性的影响［J］.中华医学杂志，2002，82(19)：13551358.
　　［10］ 刘正印，盛瑞媛，王爱霞，等.头孢吡肟治疗细菌性感染的临床观察［J］.中国临床医生，2003，31(9)：2930.
　　［11］ 徐英春，张小江，陈民钧，等.肠杆菌属的耐药调查及抗感染用药探讨［J］.中华医院感染学杂志，2001，11：230232.
　　［12］ 耿燕，王香玲，李淑琴.由阴沟肠杆菌引起的感染分布及其耐药性变迁［J］.中华今日医学杂志，2003，3(1)：13.
　　［13］ Fred C,Tenover M,Jasmine M，et al.Detection and reporting of organisms producing extebdendspectrum βlactamases Survey of laboratories in Connecticut［J］.J Cli Microbial，1999,37(12):40654069.
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