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| 心肌损伤生化标志物在急性心肌梗死诊断中的研究进展 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-3  |
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【关键词】 心肌损伤；生化标志物；急性心肌梗死 ［关键词］ 心肌损伤；生化标志物；急性心肌梗死 Myocardial Hurt Biochemical Markioy Thing in Study the Progress of AMI Diagonsis 急性心肌梗死(AMI)的死亡率很高，是威胁人类生命的主要疾病之一。根椐WHO诊断标准，典型病例不难诊断，但遇到一些不典型病例时，心肌损伤标志物的检测就显得尤为重要［1］。多年来，心肌损伤时，血中生化标志物的检测一直受到人们的重视，但仅用丙氨酸氨基转移酶(AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、LDH同工酶和肌酸激酶（CK）活力用于AMI的诊断是不够的；近年来，肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）、肌红蛋白（Mb）、人心型细胞浆脂肪酸结合蛋白（HFABPc）等标志物的研究倍受人们的关注。美国临床生化科学院（NACB）建议可应用两类生化标志物进行AMI诊断：一类是早期标志物（指心肌损伤后6h内血中水平升高的标志物），另一类为确定标志物（指心肌损伤发病6 h～9 h后血中出现持续增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高）。本文对诊断AMI的生化标志物加以论述。 1 心肌肌球蛋白轻链1（CMLC1） 肌球蛋白是心肌的主要收缩蛋白成分之一。由两条重链（MHC）和两条轻链（CMLC1、CMLC2）组成。轻链具有稳定和调节肌球蛋白功能活性的作用，其正常结构与抗原决定簇与骨骼肌和平滑肌的肌球蛋白有一定的区别［2］。正常时血浆中不能检出ＣＭＬＣ1，但当心肌细胞受损后，重链存留于细胞内，轻链则释放入血。血浆中ＣＭＬＣ1浓度升高，其浓度峰值与心肌坏死程度呈正相关。在心肌损伤的患者［1］血清中可检测到CMLC1的连续释放，因而具有时相性［3］。 2 C反应蛋白（CRP） CRP作为一种急性期反应蛋白，参与局部或全身的炎症反应。血清中CRP主要在白细胞介素6介导下由肝脏产生［4］。CRP作为一种人体内对炎症反应较为敏感的炎症反应蛋白，在心肌动脉血管炎症早期，即可轻度升高，大量临床观察和有关研究表明，血清中CRP升高与动脉粥样硬化斑块破裂导致急性心肌梗死有关。因此，血清CRP检测成为早期诊断病理过程的标志物，但缺乏心肌特异性［5］。 3 肌红蛋白（Mb）／碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CAⅢ） 肌红蛋白（Mb）是一种含血红素的呼吸蛋白质，在心肌细胞中含量丰富，心肌受损后，小分子量的Mb迅速释放入血，1 h~2 h后血清浓度即可升高，并可在6 h~9 h达到高峰比CK－MB的释放早3 h~6 h［6］。但是由于骨骼肌中也存在Mb，在骨骼肌肉损伤的患者血清中Mb同样会升高，降低了实验的特异性。CAⅢ是仅存在于骨骼肌细胞中的碳酸盐脱水酶，在心肌细胞中并不存在，故不受心肌损伤的影响。故同时测定Mb和CAⅢ比值有助于鉴别Mb来源于骨骼肌还是心肌。有研究发现［7］，该比值在AMI症状出现2 h后就升高，其敏感性和特异性均高于CK和CKMB，是诊断心肌损伤的早期标志物。 4 血栓形成的标志物 在AMI发生的早期几乎都有血栓的形成，而对于有胸痛的患者检测其是否有血栓的形成，将有助于AMI的诊断与治疗。 4.1 血清淀粉样蛋白A（SAA） SAA是由同一簇基因编码的一组多形性蛋白，经细胞因子诱导在肝细胞内合成，是一种急性时相反应蛋白。在急性组织损伤时肝内SAA的合成急速增加，血清浓度迅速提高。发生小范围的炎症反应时，其水平也明显地超过正常水平，是一个非常敏感的炎症标记物。因此，血清SAA浓度升高提示有组织损伤。有相关研究表明［8］，SAA可作为冠心病的独立预测因子，能增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性，在AMI患者中，其出现早于CK和cTnT，但其特异性差，若为阴性可协助排除AMI的诊断。 4.2 P选择素 P选择素是粘附分子选择素家族中的重要一员。主要表达在活化的血小板和内皮细胞表面，在血小板和内皮细胞受损伤时，P选择素迅速表达，它能介导白细胞与活化血小板与内皮细胞的粘附，从而引发急性炎症反应，在血栓形成过程中起始动作用，是冠状动脉疾病（CAD）病理过程中血栓形成的标志物［9］。论文网在线 www.lunwenwang.com 4.3 血栓前体蛋白（TpP） 血栓前体蛋白是纤维蛋白原（Fbg）转变成纤维蛋白(Fb)的中间产物，Ｆbg在凝血酶作用下首先释放2个纤维蛋白肽Ａ(FPA)形，DesAA纤维蛋白单体(DesAAFM)，随后释放2个纤维蛋白肽Ｂ(FPB)，再次形成DesAAFM，两个或更多DesAAFM即形成可溶性纤维蛋白多聚物最终形成不溶性Fb［10］。近年研究表明： TpP是冠状动脉疾病病理过程中血栓形成的重要标记物质。在AMI患者中TpP的出现早于CKMB。有研究表明［11］，因胸痛就诊时间<6 ｈ而随后发展成为AMI的患者的血浆TpP水平均升高，为参考值的4倍～20倍，12 ｈ～24 ｈ后降至正常或正常上限，而此时代表心肌损伤的总ＣＫ开始升高，因此TpP的检测有利于AMI的早期诊断，TpP较ｃＴｎＩ出现更早，但其对心肌的特异性低于ｃＴｎＩ。 4.4 可溶性纤维蛋白（SF） SF由二分子纤维蛋白原及一分子纤维蛋白单体组成，是纤维蛋白单体与纤维蛋白原或纤维蛋白降解产物形成的可溶性复合物，在血中出现表明促凝纤维蛋白溶解作用的激活，在AMI早期可检测到。但心肌特异性差［12］。 5 人心型脂肪酸结合蛋白（HFABP） 心肌型脂肪酸结合蛋白(HFABP)是一种重要的细胞内脂肪酸结合蛋白，大量地存在于心肌组织中，含量较骨骼肌高，具有很好的心肌特异性［13］。HFABP是存在于心肌细胞胞浆内的可溶性蛋白质，当心肌细胞受损时，HFABP从心肌细胞释放，并迅速进入血循环，在AMI后1 ｈ～3 ｈ内血浆浓度开始升高，4 ｈ～8 ｈ达到峰值，12 h后渐趋正常，具有与Ｍb相似的动态释放趋势，但由于Ｍb在横纹肌中的大量存在，因此HFABP特异性明显高于Ｍb［14］。目前有关HFABP在AMI早期诊断中应用的研究结果表明，HFABP与传统的生化诊断指标相比较，在时效性、敏感性、特异性上具有综合优势，是一种新的有重要临床价值的AMI早期诊断指标 6 糖原磷酸化同工酶BB（GPBB） GP在生理状况下是一种二聚体酶，它有3种同工酶：GPBB存在于心和脑；糖原磷酸化酶ＭＭ(GPMM)存在于骨骼肌；糖原磷酸化酶LL(GPLL)存在于肝脏。GPBB是心肌细胞氧化磷酸化时糖原分解的关键酶，是心肌细胞中的特有成分［15］。心肌缺血时由于细胞内ATP减少，ADP和无机磷酸盐增多，启动了糖原降解机制，无活性的GPBB变为溶解状态的活性GPBB，同时由于心肌缺血，心肌细胞膜通透性改变，从而使GPBB弥散至细胞外液进入血浆，在胸痛发作2 ｈ～4 ｈ内开始升高，8 ｈ达到峰值，40 ｈ后恢复正常。GPBB以其糖原降解代谢关键酶对缺血、缺氧有非常敏感的特性，能快速、灵敏地反映缺血性心肌损伤［16］。它是反映心肌缺血的标志物，故其比cTnT、CKMB和总CK等反映心肌坏死的生化指标能更优秀地早期诊断急性缺血性冠状动脉综合征，它是一种评价心肌损害最有前景的新标志物。 7 白细胞介素1受体拮抗剂（IL1Ra） IL1Ra是IL1家族中唯一的内源性拮抗剂，它可与IL1竞争结合IL1受体而有效地拮抗IL1所引起的炎反应，其血清水平与炎症程度有着良好的相关性，是早期的炎症性细胞因子，因而与疾病的严重程度密切相关［17］。Patti等［18］研究显示，其血清浓度在ST段抬高的AMI早期升高，特别是有前驱症状的心肌梗死，且它的升高先于坏死指标和CRP。但其他炎症反应和组织坏死时，IL1Ra也会升高，所以特异性不高。 8 肝细胞生长因子（HGF） 在心肌梗死患者中,血浆HGF水平的升高可能是由于心血管系统损伤后所引起的反应性分泌增加，从而对损伤进行修复。ＨＧＦ可诱导血管生成或恢复损伤血管功能，从而保持冠脉血流，减少梗死面积，并可抗纤维化，调整修复过程,减少瘢痕形成，通过以上机制发挥其降低心室重构的作用［19］。许多研究表明，血清HGF水平可作为心肌梗死诊断灵敏而特异的指标。它对心血管系统存在各种调节功能，在组织损伤时可反应性升高。有实验研究了AMI、心绞痛、扩张型心肌病、肥厚型心肌病患者血浆ＨＧＦ水平，发现AMI患者在胸痛3 ｈ、6 ｈ～9 ｈ、12 ｈ～24 ｈ均比正常人和其他几种心脏患者明显升高，并且在胸痛3 ｈ内升高的程度明显高于血浆磷酸肌酸激酶(ＣＫ)，6 ｈ～9 ｈ两者呈明显正相关。说明血浆HGF水平的测定是诊断AMI较为敏感的方法［20］。 9 CKMB CKMB是由分子量约为82ｋｄ的Ｍ亚基和Ｂ亚基组成的二聚体,主要存在于心肌细胞中。AMI时血清CKMB可显著升高，而肝肾疾病、肺梗死或溶血等情况CKMB均不升高。一般AMI患者在心肌损伤3 ｈ～8 ｈ CKMB升高，16 ｈ～24 ｈ达高峰，增高10倍～20倍，是几个酶中升高最早，辐度最大的一个酶。但在3 ｄ后基本恢复正常。故CKMB 作为重要的早期诊断手段之一而应用于实验室AMI的早期诊断［21］。CKMB对心肌具有相对较高的特异性和敏感性,在临床诊断和治疗心肌梗死中起着重要的作用,并有极高的诊断符合率。CKMB的检测最为重要，被称为ＡＭＩ诊断的“黄金指标”。对判定梗死发生的时间、面积、部位、梗死的扩展及有无心肌灌注均具有一定的价值［22］。但CKMB也存在局限性，首先胸痛超过36 h，其峰值已错过，甚至降至正常；其次在围手术期或骨骼肌损伤的情况下，CKMB也可升高，因此用CKMB/CK的比值来鉴别是否有心肌损伤，更有助于AMI的早期诊断。 10 心肌肌钙蛋白（cTn） cTn心肌肌钙蛋白是存在于心肌肌原纤维中细肌丝上的调节收缩蛋白，主要由CTnl、CTnC、CTnT三个亚单位组成，在血清中的浓度很低，当心肌细胞受损后它能快速、持续地释放入血中，在血清中的浓度可成百倍地升高。因此它们对心肌坏死具有高度的敏感性。另外,CTnl和CTnT还具有高度的心肌特异性， CTnC没有心肌特异性，较少用于心肌损伤的检查［23］。 10.1 CTnl CTnl是心肌细胞所特有，复合体中的抑制单位抑制肌钙蛋白连接，有防止肌肉收缩的作用。正常情况不能通过完整的细胞膜释放入血，当心肌损伤时,首先是胞浆中游离的CTnl快速释放入血循环，血清CTnl水平3 ｈ～5 ｈ升高，然后肌原纤维不断崩解破坏，结合状态的CTnl持续缓慢释放，血清CTnl水平于12 ｈ～24 ｈ达高峰，AMI后CTnl在血中出现后持续时间较长，5 ｄ～10 ｄ后降至正常。由于ＣＴｎＩ是心肌的特有抗原，很少在慢性肾病，骨骼肌疾病和创伤性疾病中升高，因此对于心肌损伤具有高度的特异性。其灵敏性和特异性均明显高于CKMB［24］。论文网在线 www.lunwenwang.com 10.2 CTnT CTnT为肌钙蛋白中附于原肌凝蛋白分子上的亚单位，正常人血中含量很低，几乎测不到，以两种形式存在：游离形式存在于胞浆中，占6%～8%，结合形式存在于心肌收缩单位的细肌丝上，占92%～98%［25］。当出现可逆性心肌缺血，胞浆中的游离CTnT可短暂释放入血，因此当AMI发作时，由于不可逆性心肌缺血导致心肌细胞坏死，细肌丝降解，可导致结合池CTnT释放，血中CTnT可显著升高，并维持较长时间。CTnT在心肌损伤后2 h～8 h释放入血，12 h～24 h达高峰，在血中可维持14 d左右，因此它的最大有效诊断窗口期宽至2 h～14 d。CTnT诊断AMI有着高度的敏感性和特异性。有文献报道［26］AMI胸痛后2.5 h即有血清CTnT的升高，超过参考值上限2倍～5倍，而CK和CKMB往往在发病后4 h～8 h才开始升高。CTnl和CTnT应作为AMI患者诊断较早期、特异性的标志物。 以上这些标志物各具特点，在具体应用上可能根据各实验室条件不同有很大差别。2000年，美国心脏病学会和欧洲心脏病学会建议的心肌梗死诊断标准中，将检测到心肌损伤标志物，主要是cTn的异常变化作为诊断心肌梗死急性发病的必要条件。随着医学科学技术的不断发展，心肌损伤标志物的研究和应用，将在心肌梗死的早期诊断、治疗、病情监测和疗效观察等方面发挥更重要的作用。 参考文献： ［1］ 苏汉文,李栋,李艳,等.急性心肌梗死血清标志物肌酸激酶和肌酸激酶同工酶及谷草转氨酶等临床应用的比较［J］.中华老年心脑血管病杂志，2004，6（6）：417. ［2］ 汪朝晖,廖玉华,庞红,等.心肌梗死患者抗肌球蛋白轻链抗体检测的临床意义［J］.中国现代医学杂志，2003，13（6）：4446. ［3］ 金叔宣.心肌肌球蛋白轻链Ⅰ对急性心肌梗死的诊断价值［J］.国外医学心血管疾病分册,2002,29(1):3233. ［4］ Saigo M,Waters DD,Abe S,et al.Soluble fibrin,Creactive protein,fibrinogen,factor VII,antithrombin,proteins C and S,tissue factor,Ddimer,and prothrombin fragment 1+2 in men with acute myocardial infarction ［5］ Pepys MB.Hirschfield GMC reactive protein:a critical update［J］.J Clin Invest,2003,111(12):18051812. ［6］ Lemls JA,Morrow DA,Gibson CM,et al.The prognostic value of serum myoglobin in patients with non ST segment elevation acute coronarysyndromes.Results from the TIMI11B and TACTICS TIMI18 studies［J］.J Am Coll Cardiol,2002,40(2):238244. ［7］ Vuotikka P,Uusimaa P,Niemela M,et al.Serum myoglobin/carbonic anhydrase Ⅲ ratio as a marker of reperfusion after myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2003,91(23):137144. ［8］ Harb T S,Zareba W,Moss A J,et al.Association of Creactive protein and serum amyloid A with recurrent coronary events in stable patients after healing of acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol.2002,89(2):216221. ［9］ 杨立森,林媛豪,陈树兰,等.急性心肌梗死血浆可溶性粘附分子水平改变的临床意义［J］.宁夏医学杂志,2003,25(4):195197. ［10］ 魏美芳,吴翔,李静,等.血清 TpP、hsCRP、CKMB、cTnI急性心肌梗死中的诊断意义［J］.中国心血管病研究杂志，2005，3（2）：8687. ［11］ Derhaschnig U,Laggner A N,Roggla M,et al.Evaluation of coagulation markers for early diagnosis of acute coronary syndromes in the emergency room［J］.Clin Chem.2002,48(11):19241930. ［12］ 齐新,刘丽芸,李家增.急性心肌梗死时凝血和纤溶系统的改变与溶栓治疗［J］.天津医药,2000,28(4),254256. ［13］ 衣志勇,李小鹰,孙宇，等.受试者特征曲线评价心肌型脂肪酸结合蛋白在急性心肌梗死早期诊断中的价值［J］.中华检验医学杂志,2004,27(6):375377. ［14］ Seino Y,Tomita Y,Takano T.Office cardiologists cooperative study on whole blood rapid panel tests in patients with suspicious acute myocardial infarction:comparison between hearttype fatty acidbinding protein and troponin T tests［J］.Circ J，2004,68(2):144148. ［15］ 荣墨克,张静春,吕晓平，等.糖原磷酸化酶同工酶脑型在急性心肌梗死诊断中的临床应用［J］.中国老年学杂志，2004,24（11）:10261027. ［16］ Lang K,Borner A,Figulla H RSO,et al.Comparison of biochemical markers for the detection of minimal myocardial injury:superior sensitivity of cardiac troponinT ELISA［J］.J Intern Med，2000,247(1):119123. ［17］ Gabriel A S,Ahnve S,Wretlind B,et al.IL6 and IL1 receptor antagonist in stable angina pectoris and relation of IL6 to clinical findings in acute myocardial infarction［J］.J Intern Med.2000,248(1):6166. ［18］ Patti G,D'Ambrosio A,Mega S,et al.Early interleukin1 receptor antagonist elevation in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol.2004,43(1):3538. ［19］ Yasuda S,Goto Y,Takaki H,et al.Exerciseinduced hepatocyte growth factor production in patients after acute myocardial infarction:its relationship to exercise capacity and brain natriuretic peptide levels［J］.Circ J.2004,68(4):304307. ［20］ Seko Y,Fukuda S,Nagai RSO,et al.Serum levels of endostatin,vascular endothelial growth factor (VEGF) and hepatocyte growth factor (HGF) in patients with acute myocardial infarction undergoing early reperfusion therapy［J］.ClinSci(Lond)，2004,106(5):439442. ［21］ Kini A S,Lee P,Marmur J D,et al.Correlation of postpercutaneous coronary intervention creatine kinaseMB and troponin I elevation in predicting midterm mortality［J］.Am J Cardiol，2004,93(1):1823. ［22］ Jeremias A,Baim D S,Ho K K,et al.Differential mortality risk of postprocedural creatine kinaseMB elevation following successful versus unsuccessful stent procedures［J］.J Am Coll Cardiol，2004,44(6):12101214. ［23］ Lavoinne A,Cauliez BSO.Les troponines I et T cardiaques:des marqueurs specifiques du cardiomyocyte.Cardiac troponin I and T:specific biomarkers of cardiomyocyte［J］.Rev Med Interne，2004,25(2):115123. ［24］ Lin J C,Apple F S,Murakami M M.Rates of positive cardiac troponin I and creatine kinase MB mass among patients hospitalized for suspected acute coronary syndromes［J］.Clin Chem，2004,50(2):333338. ［25］ Mutlu B,Yilmaz A,Sonmez K.Prognostic importance of predischarged troponin T levels in acute anterior myocardial infarction［J］.Jpn Heart J，2004,45(1):4352. ［26］ Wu A HSO.The role of cardiac troponin in the recent redefinition of acute myocardial infarction［J］.Clin Lab Sci，2004,17(1):5052 |
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