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| 老年急性冠脉综合征患者的急诊介入治疗 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-4  |
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【关键词】 老年；急性冠脉综合征；介入治疗 急性冠脉综合征（ACS）患者，尤其是ST段抬高的ACS（即ST段抬高的心肌梗死，STEMI）患者，早期开通相关血管，达到早期、完全的恢复血流，对于最大程度的挽救存活心肌，保存心脏功能，改善预后具有决定性作用。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是较其他治疗措施更可靠有效的开通血管的治疗方式。我们于２００２年７月２００５年10月共对６５例老年ACS患者进行了介入治疗，其中急诊介入治疗２6例，效果良好。 1 资料与方法 11 临床资料 ２6例患者，男25例，女１例，平均年龄（６９5±858）岁（６０～８７岁）。２6例患者中STEMI 21例，其诊断符合WHO标准，其中下壁心肌梗死12例（并正后壁２例），前间壁心肌梗死7例，前壁心肌梗死２例；非ST段抬高的ACS ５例，其中非Q波心肌梗死１例，不稳定心绞痛（UA）４例，其诊断根据中华医会心血管病分会的“不稳定心绞痛诊断和分型建议”〔1〕，１例为初发劳累型，３例为恶化劳累型，其危险分层均为高危，其中３例症状发作时伴相应导联ST段上抬，症状缓解后ST段恢复。21例STEMI患者中，１例患者因Ⅲ度房室传导阻滞，心动过缓，呈低血压状态，血压６８/３８ mmHg，但无明显末梢灌注不良；一过性血压下降4例，收缩压＜９０ mmHg，但很快恢复到90 mmHg以上；Ⅱ房室传导阻滞3例。 12 治疗方法 ２6例患者从症状发作到介入治疗时间小于６ h １９例；６～１２ h 4例；１２～２４ h ３例。全部病例均经股动脉穿剌插管，采用PTCA＋支架置入方式。10例下壁心梗患者放置了临时起搏器，其中３例临时起搏器保留到次日。 13 围术期的治疗 患者入院后或在急诊室，除血压偏低的5名患者外，其余患者均给予硝酸甘油静点，阿司匹林１００ mg口服，无禁忌症者给予β受体阻滞剂；２例术前给予吗啡止痛药物。术后常规给予硝酸甘油１5～２０ μg/min持续静脉泵入，２４～７２ h后改用口服硝酸酯类；口服抗血小板制剂阿司匹林和氯吡格雷（Clopidogrel），阿司匹林100 mg口服，1次/d；氯吡格雷首剂３００ mg，以后７５ mg口服，１次/d(２００３年以前为噻氯匹定（Ticlopidine）２５０ mg ２次/d)。低分子肝素５０００皮下注射１次/１２ h，共５d；常规服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物。 2 结果 21 冠状动脉造影及介入治疗结果 造影结果示单支病变６例（２３％）；双支病变１２例（４６15％）；３支病变８例（3076％）。病变相关血管位于右冠状动脉１５例，左冠状动脉前降支９例，左冠状动脉回旋支２例。局部血栓性完全闭塞19例，９０%～９９％狭窄7例。急诊介入治疗时全部病例均只处理病变相关血管，共置入支架２８枚（其中雷帕霉素涂层支架４枚）。支架均１次置入成功，术后即刻前向血流TIMI Ⅲ级２５例，Ⅰ级１例，术后残余狭窄均＜１０％。TIMI I级血流的患者为右冠状动脉单支病变，右冠状动脉中、远段完全闭塞，置入支架２枚，血管开通后造影无残余狭窄，但前向血流为TIMI I级，考虑可能为“无再流现象”。３个月后复查造影血管通畅，心功能正常。 22 围术期情况 本组全部病例手术操作成功，无严重并发症。血管再通后出现再灌注心律失常室性心动过速２例，静脉给予利多卡因后消失；３例下壁心肌梗死患者出现一过性心动过缓，血压下降，给予阿托品和小剂量多巴胺后恢复；１例８４岁患者自导管室返回病房后反复出现持续性室性心动过速，经电复律及胺碘酮静脉注射仍不能控制，因室速波形为右室起源性，考虑可能与临时起搏电极剌激有关，撤除临时起搏电极后，室速消失。１例既往有脑梗死的患者，术后１ w出现脑干卒中昏迷，经治疗后神志恢复，但遗有偏瘫。 23 随访结果 全部病例随访５～４１个月，除上述１例脑梗死患者外，其他病人无１例严重事件发生；７例患者术后３ w～３月择期进行了第２次介入，治疗其他血管的病变；５例患者术后３月半年时有轻度劳累性心绞痛发作，因不同意行第二次介入治疗，经调整内科治疗药物后症状好转；１例患者术后１年余动态心电图示无痛性心肌缺血表现，复查造影示原支架内狭窄，重新植入支加后，缺血表现消失。全部患者术后随访期间至少复查１次心脏超声，１例患者有心功能轻度减退，左室射血分数(LVEF)４８％，其余患者心功能均正常。 3 讨论 对ST段抬高的ACS（即STEMI）的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。随着PCI技术和辅助用药的日臻完善，越来越多的临床试验显示了PCI的优势。一项共纳入２３项随机临床试验近５万例患者的荟萃分析研究表明，急诊PCI较溶栓可使短期病死率下降３０％，而颅内出血和卒中分别下降８０％和６２％〔2〕。与溶栓相比，直接PCI能更有效地开通冠状动脉，复发缺血、再闭塞、再梗死更少，心功能改病善更显著，安全性更高，近期和远期预后都有优势。老年患者从直接PCI的受益更多〔3〕。我们近年与专业科室协作，对老年STEMI患者开展急诊PCI，从目前临床结果看效果良好，手术成功率１００％，无１例严重并发症，随访结果表明，除１例广泛前壁心梗患者心功能有轻度减退外，其他患者心脏功能维持良好，高龄重症患者受益更多。前述１例８４岁的下壁、正后壁心梗患者，急诊PCI术前为Ⅲ度房室传导阻滞，心动过缓，呈低血压状态，血压６８/３８ mmHg，血管开通后房室传导阻滞即恢复，血压逐渐平稳，随访１年余心功能基本正常。80％患者术后无明显心绞痛发作。 对于非ST段抬高的ACS患者是否急诊行PCI治疗，目前已比较明确，２００５年发布的欧洲心脏病学会(ESC)首部PCI指南〔4〕，将高危非ST段抬高的ACS患者急诊PCI列为IA类指征。我们急诊介入的５例非ST段抬高的ACS患者，除１例为非Q波心肌梗死外，其余４例均为高危的不稳定心绞痛患者，其中３例症状发作时伴相应导联的ST段上抬，因即时行PCI治疗，避免了可能发生的心肌梗死及随之带来的心功能的损害，临床结果良好。而且这几例病人年龄均较大，３例年龄大于８０岁，其中１例为８６岁，急诊介入过程及围术期均无明显并发症，术后随访至今，除１例因无痛性心肌缺血，复查造影证实为支架内再狭窄重新置入支架外，其余无心绞痛发作。 既往对于老年患者，尤其是大于７０岁的高龄冠心病患者行PCI治疗，认为其成功率低，并发症多，但近些年随着器械的不断改进，操作者技术的提高及新的抗血小板药物的应用，极积的介入治疗能取得良好临床效果。我们的初步结果表明，对于老年ST段抬高的ACS及高危非ST段抬高的ACS患者早期介入治疗是安全有效的。 【参考文献】 1 中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会不稳定型心绞痛诊断和治疗建议〔J〕中华心血管病杂志，２０００；２８（６）：４０９１２ 2 Keely EL，Boura JA，Grines CL，et alPrimary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quqntitative review of 23 randomised trials〔J〕Lancet，2003;361:1320 3 Metha RH，Sadiq I，Goldbreg RJ，et alEffectiveness of percutaneous coronary intervention compared with that of thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial infartion〔J〕Am Heart J,2004；147:2539 4 Silber S,Albertsson P,Ariles FF,et alGuidelines for percutaneous coronary interventionsthe task force for percutaneous coronary interventions of the european society of cardiology〔J〕Eur Heart J，2005；26:80447 |
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