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急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭行机械通气的护理           ★★★ 【字体：小 大】
急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭行机械通气的护理
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-9-30    
作者：陈艳丽，杨建设，楚红枝
【关键词】  中毒
　　急性重度有机磷农药中毒（AOPP）患者多病情凶险，进展迅速，呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，而机械通气则是抢救AOPP所致呼吸衰竭的重要措施。我院ICU 2001年5月～2004年12月采用机械通气抢救AOPP并发呼吸衰竭患者37例，除2例因服毒量大、中毒时间长引起多脏器功能衰竭死亡之外，余均脱机成功痊愈出院，现将护理体会总结如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  37例中男8例，女29例，年龄16～69岁，平均37岁，全部为发生纠纷服毒。其中乐果9例，敌敌畏25例，甲基1065 3例，服毒量30～300ml，就诊时间为服毒后20min～5h。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［1］分级，所有病例均为急性重度中毒，全血胆碱酯酶活力（试纸法测定）均<30%，临床及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准［2］。
　　1.2  方法  所有患者均在急诊科经洗胃处理，转入ICU后以微量泵持续泵入阿托品，速度据患者达到阿托品化为准。出现呼吸衰竭立即行气管插管，机械通气治疗。机械通气时间26～141h。平均机械通气时间42h。
　　1.3  结果  37例病人除2 例因服毒量大，中毒时间长引起多脏器功能衰竭而死亡外，余均成功脱机痊愈出院。
　　2  护理
　　2.1  密切观察病情变化  密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。
　　2.2  重视心理护理  主动关心病人，了解他们的心态。37例病人中31例为意识清楚的病人，护理人员细致的解释和安慰性语言可以起到增强病人自信心和通气治疗的作用。应向病人说明机械通气的目的及需要配合的方法等。服务态度要和蔼，操作要轻柔，以增加病人的安全感。也可让有书写能力的病人把自己的感觉写出来，必要时请家属和病人交流，有时会取得良好的效果。
　　2.3  加强口腔护理  因病人大多经口气管插管，禁食，加之大量阿托品的应用，抑制了涎腺及气管黏液腺的分泌，出现口腔及上呼吸道干燥症状，使口腔及上呼吸道环境发生改变，易于细菌生长繁殖。曾有报道AOPP病人医院感染腮腺炎的病例。
　　2.4  加强气道管理
　　2.4.1  严格无菌操作  由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会，因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换，吸盘每日更换2次，防止医源性肺部感染。
　　2.4.2  气管插管保持固定  昏迷程度轻或意识清楚的病人，因经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。如病人的耐受性极差，可遵医嘱应用镇静剂，并适当约束病人。
　　2.4.3  气道湿化  充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管（切开）后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。湿化液选用蒸馏水或灭菌注射用水，方法为1～2ml q30s缓慢注入气管插管内，而不能用生理盐水或加入药物。因生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染［3］。
　　2.4.4  体位引流  根据病情每2h翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。
　　2.4.5  适时吸痰  适时吸痰是完成气道湿化的最终目的促进痰液排出。过频吸痰易造成病人不耐受和对抗，损伤气道黏膜，而当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往已积蓄较多，影响了通气弥散功能。
　　2.4.6  定时放松气囊  注意气囊充气要合适，一般充气量4～5ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8h放气5～10min,以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。
　2.5  清洁头发皮肤  因在口服农药过程中，头发、皮肤常会不同程度地被农药污染。为防止毒物经头发、皮肤吸收，应尽早撤去衣物，反复用温水洗发、擦身。如水过冷，易受凉或清洁不彻底；过热，则促进汗腺、血管扩张而加速毒物吸收。
　　2.6  遵医嘱合理应用复能剂及阿托品  因中毒后2h是AchE重活化的“黄金时间”［4］，故合理有序地安排并尽早足量应用复能剂，既减少了阿托品的用量，也就避免了阿托品中毒，同时也可迅速使病人达到阿托品化。我们在临床工作中以微量泵持续泵入阿托品，速率据病人是否达到阿托品化为准，既保证了有效的血药浓度，又减少了护理工作量。
　　2.7  加强营养支持  营养支持是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障。我们一般于机械通气当天或第二天给予静脉营养支持，胃肠道持续负压吸引2～3天后增加胃肠内营养支持。如果进食过早体内毒物以及肝脏氧化代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后随胆汁一起进入肠道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主，刺激肠蠕动，恢复肠功能，抑制肠道菌群移位。第2天开始增加：有条件者选用能全素等，无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。总之营养液要选用高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物。
　　2.8  脱机时的护理
　　2.8.1  心理护理  由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，特别是带机时间长的病人，一旦脱机，会有呼吸乏力、恐惧、疲劳感。因此需要对病人进行耐心细致的解释，使其认识到脱机的重要性和必要性，对病人的良好表现予以鼓励以增强自信心。同时，脱机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确的呼吸方法。如病人呼吸浅而促时，可指导病人抬起胸廓进行深而慢的呼吸运动；如由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解。
　　2.8.2  脱机方法  上机时间短者可根据病情直接脱机，时间长者可先逐步改变呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序渐进的方法白天脱机，晚上带机让病人休息，逐渐延长停机时间和增加撤机次数。最后才考虑夜间脱机。
　　2.8.3  脱机后的临床观察
　　2.8.3.1  呼吸监测  脱机时吸氧2～5L/min,如病人安静，末梢红润，肢体温暖，无汗，胸廓起伏状态良好，呼吸平稳，可继续停机。否则，应重新带机，以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。>　　2.8.3.2  血流动力学监测  连续监测BP、SpO2，若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若SpO2<90%时，应立即行动脉血气分析，一旦血气分析示PO2<60mmHg,  PCO2>50mmHg可复带机。
　　【参考文献】
　　1  丁钺，倪为民. 职业病、中毒、物理损伤诊断手册. 上海：上海医科大学出版社，1994，441-443.
　　2  陈灏珠. 实用内科学，第10版.  北京：人民卫生出版社，1997，42.
　　3  耿文利，郝玉凤. ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察.  实用护理杂志，2000，16（1）：15.
　　4  贾卫滨，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.  中华内科杂志，2000，39：281.
　　5  王圣华.急性有机磷农药中毒反跳原因分析.  中国药业，2000，10：47-48
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