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保留喉功能下咽癌手术切除与修复           ★★★ 【字体：小 大】
保留喉功能下咽癌手术切除与修复
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    
目的　对保留喉功能的下咽癌切除手术进行回顾性分析。方法　对1990～1994年间23例保留喉功能的下咽癌切除手术患者的手术效果、并发症、生存率、修复材料和方法等进行分析。结果　23例中并发症发生率为34.8%（8/23），20例（87.0％）恢复了喉全功能，出院时23例全部经口进食，吞咽成功率100％。术后平均经口进食时间为11.8 d（6～33 d），术后平均住院32 d（14～94 d），3年和5年生存率分别为73.9％（17／23）和47.8％（11／23）。结论　下咽癌有效的术式能较满意地保留喉功能，提高患者的生存质量，对大多数下咽癌病例，是较为理想的方法。
Laryngeal function preserving surgery in hypopharyngeal carcinoma
　　Abstract　Objective　To investigate the results of the conservation laryngectomy in patients with hypopharyngeal carcinoma. Methods Twenty-three cases with hypopharyngeal carcinoma that were treated with function-sparing laryngectomy during a 15-year period were reviewed retrospectively. Results The 3-year survival rate was 73.9% (17/23) and 5-year survival rate was 47.8%(11/23).Severe complication occurred in 8 of 23 (34.8%). Complete restoration of laryngeal function was achieved in 20 cases (87%) and deglutition restored in all patients (100%). The mean duration of oral intake was 11.8 days (6～33 days) and mean hospitalization was 32 days (14～94 days). Conclusion　 Conservation laryngectomy and hypopharyngectomy is not only efficacious in the treatment of hypopharyngeal carcinomas, but also reserves laryngeal function and thus improves the quality of patients life.
　　 　　Key words　Pharyngeal neoplasms 　　Pharyngectomy 　　 Laryngectomy　　 Survival rates
　　以往下咽癌治疗以喉咽全切除术为主。近年来各种修复材料在头颈外科的广泛应用，提高了下咽癌保留喉功能手术的治疗效果。我们对23例保留喉功能下咽癌手术患者进行了回顾分析，现报道如下。
　　 材料及方法
　　我科自1980年12月～1994年5月共收治下咽癌43例，其中23例施行了保留喉功能下咽癌切除术。全部病例术前和术后证实为鳞状细胞癌。根据1997年UICC下咽癌肿瘤分期标准对全部病例进行分期。本组病例中全部进行了5年以上随访。
　　一、一般资料
　　23例中男21例，女2例,男∶女10.5∶1。年龄最小43岁，最大72岁，平均59.9岁。其中50岁以下1例，60岁以下9例，70岁以下12例，70岁以上1例。病程：吞咽障碍，声间嘶哑最短10 d，最长330 d，平均就诊时间86.5 d。一例术前放射治疗40 Gy。
　　二、症状与体征
　　咽部疼痛，伴有耳心放射痛13例，占56.5%; 吞咽时疼痛或进食障碍6例，占26.1%;咽部异物感10例，占43.5%；声音嘶哑5例，占21.7%；颈淋巴结肿大6例,占26.1%。
　　按UICC 1997年标准回顾性分期:T1 2例（T1N0M0）;T2 7例（T2N0M0 3例，T2N1M0 2例，T2N2M0 2例）；T3 9例（T3N0M0 3例， T3N1M0 4例 ，T3N2M0 2例）；T4 5例（T4N0M0 1例，T4N1M0 2例，T4N2M0 2例）。
　　肿瘤原发部位：原发于梨状窝区14例 ，环后区5例，下咽后壁区4例。
　　三、手术方式
　　①半咽半喉切除术4例，半咽喉切除＋颈清扫术8例，半咽半喉切除＋对侧喉部分切除术1例；②梨状窝切除＋颈清扫术1例，梨状窝＋室带切除术1例，环后癌切除＋颈功能性清扫术1例，梨状窝＋杓状软骨切除＋颈清扫术1例；③下咽＋喉1/4切除＋颈清扫术2例；④杓状软骨切除术1例；⑤梨状窝＋垂直半喉切除术2例；⑥咽侧切除＋同侧颈清扫＋对侧功能性颈清扫1例。
　　四、喉咽修复材料
　　喉咽粘膜修复2例，胸骨舌骨肌筋修复11例，甲状软骨膜1例，甲状软骨膜+胸骨舌骨肌筋膜修复1例，下咽粘膜修复2例，转门肌皮瓣修复6例。
　　五、手术切口
　　正中切口10例，“U”型切口6例，正中旁侧切口3例，“T”型切口2例，“L”型切口1例，“Y”型切口1例。
　　 结果
　　一、手术效果
　　1.吞咽功能：术后常规鼻饲，多数为10 d拔除胃管，最短6 d，最长33 d，平均11.3 d。进食无呛咳9例；进食轻度呛咳9例,带气囊套管进食后1周自然克服；中度呛咳3例，其中2例带气囊套管进食1个月内克服误吸,1例带气囊套管进食2个月克服误吸；误吸较重者2例，其中带气囊套管进食后1年克服误吸,1例6年呛咳，肺内转移后致死亡。全部能进普食。
　　2.发音功能：发音清晰者20例占87.0%，发音轻度含混者3例占13.0%。
　　3.呼吸功能：23例中9例拔除气管套管（最短7 d，最长280 d，平均56.9 d）,拔管率39.1％；11例间断堵管发音，但日常活动，夜间睡眠呼吸量不足尚未拔管(1例术后半年喉部复发，行残喉切除；食管短路发音重建术，2例术后分别2个月、3年局部复发行喉全切除术）。
　　术后颈淋巴结转移，23例中8例术后颈淋巴结转移，其中4例术前未触及淋巴结，施行单纯半咽半喉切除术，4例在切除原发肿瘤同时施行患侧颈清扫术2例，对侧颈清扫术2例。术后转移时间最短2个月，最长48个月，平均13.9个月。术后淋巴结转移的8例中，同侧转移4例，对侧转移2例，双侧转移2例，全部施行根治颈清扫术，病理诊断均为淋巴结转移癌。
　　二、术后随访
　　23例患者均进行了术后随访，死亡7例，死于术后1年1例（颈部转移），2年3例（颈部转移2例，肺部转移1例），3年2例（颈部转移1例，局部复发1例），6年1例（肺部转移）。3年和5年生存率分别为73.9%（17／23）和47.8 ％（11／23）。
　　三、并发症
　　23例保留喉功能者切口感染、咽瘘和肺内感染等并发症发生率34.8%(8/23),其中咽瘘4例（包括感染致咽瘘2例）,17.4%，经综合治疗愈合，皮下气肿2例，8.7%，肺内感染1例,4.3%，术后胃少量出血1例4.3%，术后住院期间无1例死亡。发生咽瘘时间为术后7～14 d,平均9 d。咽瘘愈合7～13 d，平均10.3 d。术后住院天数14～94 d，平均32 d。
　　 讨论
　　近年来，随着头颈外科的不断发展，各种修复材料在头颈外科的广泛应用，提高了下咽癌及颈段食管癌的生存率和生存质量［1］。关于胃、空肠、结肠等代食管的报告逐渐增多，尽管术后功能效果好，但手术复杂，需要普外科或胸外科医师配合，可有严重并发症。采用局部组织修复喉咽缺损，方法简单，可以容易地保留患者术后发音、呼吸、吞咽三大功能。当今恶性肿瘤外科治疗的原则是既要彻底地切除肿瘤，又要尽可能保留器官功能。
　　许多学者对下咽癌手术标本进行研究，发现下咽癌仅累及部分喉组织［2］，Dumich等［3］对梨状窝癌全喉下咽切除标本连续切片进行组织病理学研究，其中13例（65％）有保留喉的适应证。按解剖部位下咽癌可分为三个亚区：即梨状窝区、环状软骨区、下咽后壁区。故下咽癌又可分为梨状窝癌、环后癌和下咽后壁癌。由于下咽癌位置隐蔽，生物学特性又较恶劣，肿瘤增长迅速［4］，临床确诊时大多数已属晚期，故预后不良［5，6］。Nishimara等［7］对晚期下咽癌临床与基础方面的研究表明，下咽癌预后不良，病死率高，为此对于咽部疼痛及不适的患者，应当常规检查喉及下咽部，间接喉镜检查不满意时，可在纤维喉镜或气管镜下检查，观察梨状窝底及环后。咽部症状持久经抗炎治疗进行性加重时，下咽及食管造影，CT及磁共振等也是常用的检查手段。对颈淋巴结肿大的患者，要密切观察发展情况，应提倡穿刺活组织检查或切除活组织检查。如可疑下咽癌而活组织检查又未确诊，应根据检查的情况，必要时行喉裂开术，术中取活组织检查冰冻切片确诊。我科近几年来对可疑下咽癌患者经多次取活组织检查未证实、颈部淋巴结迅速增大者，收入院在全身麻醉下术中取病理，可及时确诊。
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一、保留喉功能下咽癌切除术的适应证
　　下咽癌患者病变对侧或前部喉组织常为正常的，手术时保留喉的未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的，梨状窝癌适于作部分下咽及部分喉切除者，其5年生存率可达59％［8］, 本组1例梨状窝癌累及一侧环状软骨后，经放射治疗40 Gy，肿瘤缩小，在外院准备行喉全切除、胃或空肠代食管手术，经我院全面检查后，施行半咽、一侧杓状软骨、环后部分切除，胸骨舌骨肌筋膜修复术，保留了正常的发音功能。随访5年，患者间断堵管发音，发音清晰，进食无呛咳。
　　T1-2下咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证，以侵犯颈段食管为主的T3-4梨状窝癌、累及颈段食管为主的T3-4环后癌和下咽后壁癌，对侧喉内未受累，病变未达食管入口，患者无吞咽障碍者，保留喉功能也是可行的。
　　晚期下咽癌，如环后癌、梨状窝癌已侵及梨状窝尖、以及临床上最多见的下咽癌侵入食管或颈段食管癌侵入下咽，患者常有不同程度吞咽困难。但对年龄大，体质较差，不能耐受较大创伤和不能承受术后误吸等并发症者，可放弃保留喉功能。手术需切除全喉、全下咽及颈段食管，利用残存的喉组织修复咽，用胸大肌修复食管。
　　二、保留喉功能手术修复材料和方法
　　完整切除下咽癌又保留喉的功能手术研究的重点是切除肿瘤后咽、喉、颈食管缺损的整复。整复的材料和方法甚多，各具特点。而采用何种材料、方法要根据咽、喉、颈食管缺损的范围而定，我们的经验采用局部修复，使用甲状软骨膜、胸骨舌骨肌筋膜或颈皮瓣。甲状软骨膜修复病变侵犯范围小的病例；若肿瘤范围大，切除范围广泛，胸骨舌骨肌筋膜即未被肿瘤侵犯又未被手术破坏时，可采用胸骨舌骨肌筋膜或双蒂胸骨舌骨肌筋膜修复；如筋膜不能利用，可采用同侧或对侧颈皮瓣修复。制作胸骨舌骨肌筋膜或颈皮瓣时，取材大小根据切除病变范围而定，置于修复部位时应无张力，避免牵拉营养血管，宽度应适宜。而对喉缺损或会厌切除者，用颈部皮瓣制作会厌或修复喉、咽创面。用皮瓣制作会厌，可避免患者术后进食误咽。对于下咽癌肿瘤侵犯面积大，累及食管入口，切除范围广者，可采用胸大肌皮瓣或游离空肠段、胃代下咽食管。
　　三、下咽癌颈淋巴结转移的处理、手术并发症和手术效果
　　患者就诊时，如已有颈部淋巴结肿大，应同时做颈清扫术。但对于术前未触及颈部淋巴结肿大的患者，处理上有不同的意见。Ferlrro等［9］提出下咽癌颈淋巴结转移率高，淋巴结转移通常同侧发生偶有对侧发生。应该在切除喉咽部肿瘤的同时，探查病变侧淋巴结，如术中探查发现淋巴结肿大，取淋巴结术中冰冻切片确诊。本组23例中共行功能性颈清扫术3例,占13.0%，其中病理证实颈淋巴结转移1例。根治性颈清扫术13例，占56.5％，其中颈部淋巴结转移9例。术后随访颈部淋巴结转移8例。术后死亡7例，其中颈淋巴结转移4例，半数以上死于颈淋巴结转移。基于以上事实，对N0患者可观察或术中颈淋巴结探查，N1-3患者按常规作根治性颈清扫术。
　　从术后并发症看,下咽癌术中保留喉功能并不增加手术并发症；从随访生存率方面看，根据患者的症状、体征和肿瘤侵犯部位的程度情况，绝大多数患者下咽癌患者保留喉功能是可行的。
　　 参考文献
　　1　Lam KH, Cho TK, Wei W,et al.Present satatus of pharyngogastric anastomosis following pharyngolaryngo-oesophagectomy.Br J Surg, 1987, 74:122-126.
　　2　Hirano M,Kurita S,Tanaka H.Histopathologic study of carcinoma of the hypopharynx: implications for conservation surgery.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1987,96:625-629.
　　3　Dumich PS,Pearson BW,Weiland LH.Suitability of near-total laryngopharyngectomy in piriform carcinoma.Arch Otolaryngol,1984,110:664-669.
　　4　Muller D,Millon R,Lideyeau K,et al.Frequent amplification of 11q13 DNA markers is associated with lymph node involvement in human head and neck squamous celI carcinomas. Eur J Cancer,1994,2:113-120.
　　5　Callender T,EI-Naggar AK, Lee MS, et al. Cyclin D,oncogene amplification in primary head and neck squamous cell carcinoma.Cancer,1994,74:152-158.
　　6　Michhalides R,Veelen N,Hart A,et al. Overexpression of cyclin D1 correlates with recurrence in group of forty-seven operable squamous cell carcinomas of head and neck.Cancer Res,1995,55:975-978.
　　7　Nishimara G,Tsukuda M,Zhou LX,et al .Cyclin D1 expression as a prognostic factor in advanced hypopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol,1998,112:552-555.
　　8　Ogura JH,Marks JE ,Freeman RB,et al.Result of conservation surgery for cancers of the surpraglottis and pyriform sinus.Laryngoscope,1980,90:591-600.
　　9　Ferlito A,Rinaldo A.Level I dissection for laryngeal and hypopharyngeal cancer: is it indicated? J Laryngol Otol,1998,112:438-440
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