1  资料与方法

    11  一般资料  本组51例，男34例，女17例，年龄55～87岁，平均71岁。症状：所有病例腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，腹平片提示肠管扩张、多个阶梯样液平。CT检查怀疑结肠肿瘤29例。术前肠镜确诊11例。合并症：高血压33例，冠心病12例，糖尿病7例，慢支肺气肿18例。肿瘤部位：盲肠3例，升结肠15例，肝曲5例，横结肠3例，脾曲6例，降结肠及乙状结肠各6例，直肠上段7例。病理：腺癌35例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例。临床分期：Dukes B期16例，C期27例，D期8例。

    12  手术方法  右半结肠切除一期吻合术22例，左半结肠及乙状结肠切除21例中5例加行近端造口，捷径手术3例，直肠肿瘤切除吻合近端造口1例，Hartmann手术2例，单纯乙状结肠造口2例。术中先将梗阻近端肠管游离后提至腹腔外，再经阑尾腔或回盲部插管行肠道灌洗大量温盐水和灭滴灵溶液，用手非常轻柔地挤压肠管，并注意防止腹腔内污染。回结肠端侧、结结肠端端吻合均采用1号丝线间断全层宽边距缝合，不加浆肌层缝合，吻合口宽大、抗拉、血供良好。

    2  结果

    除1例患者因经济原因于术后第2天家属坚决要求转乡医院外，其余所有病例均无吻合口瘘。切口感染2例，无其他并发症，近端造口患者于术后3～6个月行二期造口还纳术。

    3  讨论

    急性梗阻性大肠癌在临床上以老龄人多见，常合并许多其他潜在性疾病，加之患者梗阻时间长，病期晚，毒性症状重，处理较为棘手。通过以上病例我们的体会是：做好术前准备，尽可能切除肿瘤，解除梗阻，同时也要尽量避免第二次手术，提高患者生存质量。

    31  围术期处理  搜集完整的病史资料，发现可能出现的合并症，采取积极有效的治疗措施，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，术前应用抗生素，胃肠减压。经上述一系列处理，部分患者情况好转，可马上手术，若合并症严重，可请内科医生协助解决或术中监护。 32  手术方式的选择  在手术方式的选择上，采取个体化原则，根据患者年龄及身体状况，肿瘤的部位和梗阻时间程度，进行综合考虑。手术通常采用气管插管全身麻醉，既能防止误吸、改善通气，又便于术中管理。右半结肠肿瘤不论梗阻程度如何，因其解剖较游离，肠内容物稀薄，梗阻近端小肠扩张，口径与结肠相近，小肠血运较好，行右半结肠切除一期吻合方便安全，这一点在临床上意见比较一致。一般来说，除非肿瘤很大，外侵明显，非常固定只能做捷径或造口外，能切除的肿瘤还是主张一期切除肿瘤，不主张做二期切除，这对提高患者远期生存率、避免再次手术都有很大好处，而且在全麻下患者通常都能耐受。这一点已被越来越多的学者认可，只是左半结肠以下的肿瘤梗阻急诊手术，肿瘤切除吻合后是否需做近端造口的问题尚存在争议［1］，主要是令人担心的吻合瘘问题，有文献报道左半结肠癌并梗阻一期切除术后吻合瘘发生率为5%～30%，一旦发生病死率高达25%～45%［2］，足见这一问题的严重性。其发生可能与以下因素有关：结肠癌并梗阻的患者多年高体弱，常伴有不同程度的心肺问题，癌症病程长，多伴明显的贫血、低蛋白血症和严重的全身中毒症状，术前结肠壁高度扩张水肿，血运差，细菌数量多，粪便成形通过吻合口的创伤等多种原因均容易引起吻合口瘘的发生。本组患者中我们早期通常为了防止吻合瘘对一些患者采取预防性近端造瘘。但后来我们针对吻合口瘘发生的原因采取术中肠道灌洗、腹腔冲洗，术后保持胃肠减压通畅、腹腔通畅引流，奥美拉唑、善得定预防应激反应和肠粘连，加强抗感染治疗及全静脉营养支持，适当延迟进食时间，对术后危重患者加强心肺肾功能的监护，必要时呼吸机辅助呼吸1～2天，防止多器官功能衰竭，术后早期扩肛治疗。本组所有患者均顺利恢复，无一例发生吻合口瘘，故我们认为采取相应的措施，左半结肠癌梗阻急诊手术一期切除吻合还是比较安全的。

    ［参考文献］

    1  洪文永.结肠梗阻66例治疗体会.实用肿瘤杂志，1998，13（6）：361-363.

    2  刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1989，4（3）：119.