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停跳冠状动脉搭桥围术期死亡的多因素分析           ★★★ 【字体：小 大】
停跳冠状动脉搭桥围术期死亡的多因素分析
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-2    
作者：池浩 陈长志 周嘉 成少飞 陈彤宇 薛松     
【关键词】  围术期死亡率
　　【摘要】  目的  分析总结引起体外循环下停跳冠状动脉搭桥(CABG)围术期死亡的危险因素。方法  2000年4月～2004年4月施行的单纯CABG病人229例，对比性别、年龄、高血压、糖尿病、脑血管意外、肺部疾病史、肾功能、术前心梗、心衰、心功能分级以及造影情况、CPB时间、阻断时间、搭桥数、低心排、心律失常、心衰、IABP辅助、低血压、少尿、大量引流、开胸止血、肺部感染、呼衰、肾衰、纵隔感染、下肢感染、清创、消化道出血等因素，采用Logistic回归法寻找危险因素。结果  回归法显示术后使用IABP、脑梗死、长时间转流、急性肾功能衰竭和术前NYHA分级是围术期死亡的危险因素。结论  各项危险因素需进一步细化分析，以更好地降低死亡率。
　　【关键词】  危险因素；围术期死亡率；冠状动脉搭桥术
　　multiple risk factors analysis of mortality of coronary artery bypass grafting
　　【Abstract】  Objective  To find out the risk factors of peri-operative mortality of CABG.Methods  Two hundreds and twenty-nine patients underwent isolated on-pump CABG from 2000 to 2004.The selected factors are:gender,age,hypertension,diabetes,previous cerebrovascular accident,COPD,renal dysfunction,previous heart attack,chronic heart failure,NYHA grade,vascular angiogram,CPB time,Cross-clamp time,number of bypassed vessels,all kinds of peri-operative complication.Using Logistic analysis to find out the risk fators.Results  Using IABP,brain embolism,elongated CPB time and NYHA grade are the risk factors of peri-operative death.Conclusion We need to do more details to decrease the mortality.
　　【Key words】  risk factors；peri-operative mortality；coronary artery bypass grafting
　　冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗严重冠心病的有效方法之一。常规方法是在体外循环辅助心脏停跳下进行，但目前国内不停跳手术(off-pump CABG)呈增加的趋势。因此有必要对常规的停跳手术加以分析，以便将来能与其分析比较。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  我院胸外科2000年4月～2004年4月采用心脏停跳方式施行的单纯CABG病人229例；年龄35～87岁，平均(66.17±8.62)岁，其中男185例，女44例。不包括不停跳搭桥、再次搭桥手术及合并其他心脏手术的病人。
　　1.2  方法  所有病人均采用气静全麻，所采用桥血管包括单侧、双侧胸廓内动脉(IMA)，大隐静脉(SV)，桡动脉(RA)，胃网膜右动脉(GA)。正中切口，全身肝素化，按常规建立体外循环，在主动脉根部插入顺行灌注管，经冠状静脉窦插入逆行灌注管。体外循环平稳后，全身降温至28℃～30℃，阻断升主动脉。采用单纯顺灌或顺灌+逆灌(顺灌含血常温心肌停跳液，心脏停跳后转为逆行灌注4℃冷血心肌保护液，共1000ml。之后每完成一处远端吻合，就经桥血管及逆行灌注管灌注心肌保护液，每次300ml)。桥血管远端与靶血管做端侧或侧侧连续缝合。一般最后缝合左胸廓内动脉(LIMA)与前降支，同时升温。逆灌温血后，开放升主动脉和LIMA。以侧壁钳部分阻断升主动脉，在升主动脉打孔，将桥血管与之吻合。血流动力学平稳后，逐渐撤离CPB。手术结束后病人带气管插管返回监护室。
　　所有病人均在ICU中接受24h连续监护，包括多导联心电图、有创血压、肺动脉压、心排量(CO)、尿量、引流量等数据。气管插管一般在术后第1天(16h左右)拔除。
　　每个病人均记录性别、年龄、高血压、糖尿病、脑血管意外、肺部疾病史、肾功能、术前心梗、心衰、心功能分级以及造影情况。记录CPB时间、阻断时间、搭桥数、低心排、心律失常、心衰、IABP辅助、低血压、少尿、大量引流、开胸止血、肺部感染、呼衰、肾衰、纵隔感染、下肢感染、清创、消化道出血及预后转归。其中一些变量的定义如下：低血压指有创测压收缩压＜90mmHg持续30min以上；低心排指CO≤2.5且存在低血压、少尿等症状；使用大剂量升压药指需同时使用多巴胺及肾上腺素才能维持血压者；大量引流指术后6h内引流量≥1000ml；围术期心梗指ECG中ST段上抬，出现新的病理性Q波且心肌酶谱显著上升者；术后室性心律失常包括频发室早、短阵室速、室颤；清创止血包括因出血而行再次止血手术和胸骨哆开或感染需手术清创者；所有类型感染均有细胞学诊断。
　　1.3  统计学方法  所有计量资料都用均数±标准差表示，计数资料用百分数表示。采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析。首先，对全体变量进行筛选，计量资料进行t检验，计数资料采用ANOVA检验(P＜0.05表示差异有显著性，P＜0.01表示差异有非常显著性)。其次，选择P＜0100的变量进行Logistic回归(Forward stepwise)，寻找出引起围术期死亡的危险因子。
　　2  结果
　　本组病人共229例，男186例(81.2%)，平均年龄(6566±8.71)岁，女43例(18.78%)，平均年龄(68.21±783)岁。围术期共有14例死亡，总死亡率6.11%。选择性手术210例，死亡9例(4.29%)，急诊手术19例，死亡5例(26.32%)，两者差异有显著性。急诊手术死亡率占总死亡率的35.71%。
　　2.1  统计分析病人的术前具体情况  见表1。死亡病例年龄偏大(65.87岁vs 70.64岁，P＜0.05)，NYHA心功能分级较差(P＜0.001)，EF也较差(P＜0.01)。虽然治愈病例中部分有左主干(LM)病变，但未有因LM病变而在术后死亡病例(P=0.047)。
　　表1  病人术前状况分析  (略)
　　注：*P＜0.05，**P＜0.01；LM=左主干，LAD=前降支，CX=回旋支，RCA=右冠状动脉，EF=射血分数
　　2.2  CABG手术情况  本组病人共搭桥695支，平均(3.32±0.97)支，其中用动脉桥血管132支(LIMA 111支，RIMA 4支，RA 14支，GA 3支)，占搭桥数的19.00%。主动脉阻断时间平均(93.65±28.35)min，体外循环时间平均(137.60±43.07)min。同时行室壁瘤切除9例，有169例(73.80%)心脏自动复跳。具体情况详见表2。
　　表2  CABG手术的总体情况 (略)
　　注：LIMA：左侧乳内动脉；RIMA：右侧乳内动脉；RA：桡动脉；GA：胃网膜右动脉
　　2.3  术中、术后各因子统计分析  将术中情况及术后各种并发症列为风险因子按预后分治愈和死亡两组进行比较，见表3，死亡组病例中较多采用单纯顺灌方法保护心肌(P＜0.05)，较少使用LIMA作为血管桥(P＜0.05)，较多同时行室壁瘤切除术(P＜0.05)；在术后低心排、IABP辅助、使用大剂量升压药物、室性心律失常、心肺复苏、胸骨哆开、脑血管意外、肾功能衰竭、心源性休克等方面差异有显著性。
　　表3  术中、术后各因子的统计分析  (略)
注：*P＜0.05，**P＜0.01
　　2.4  筛选因子的Logistic回归  按照P＜0.100的规则，从表1、表3中所罗列的风险因子中选择出急诊手术、年龄、术前心梗、NYHA心功能分级、LM、EF、体外循环时间、单纯顺灌、使用LIMA、室壁瘤切除、低心排、IABP辅助、低血压、大剂量升压药物、室性心律失常、心肺复苏、胸骨哆开、脑血管意外、肾功能衰竭、术后心衰共20个因子，采用Logistic回归法寻找出5个易造成死亡的危险因子，分别是术后IABP辅助、脑梗死、长时间转流、肾功能衰竭和心功能分级(按被选择进入回归方程的先后次序排列)，见表4。
　　表4  筛选因子的Logistic回归 (略)
　　注：按照进入回归方程的先后由上至下排列
　　3  讨论
　　本组病人共229例，死亡14例，总死亡率6.11%，稍高于国内外目前5%左右的一般水平［1～3］，但进一步分析可以发现，死亡的14例中有5例是急诊手术，占死亡数的3571%(5/14)。而选择性手术的死亡率为4.29%(9/210)，且近期又有逐渐降低的趋势，这与手术指征的严格掌握、内外科的配合和手术组医生经验积累有密切关系。在本次多因素回归分析中，急诊手术未能归入造成死亡的危险因素中就说明急诊手术的死亡率是可以控制的，关键在于正确的病例和手术时机选择。
　　病人的年龄早已不是绝对手术禁忌，国内外80岁以上病例的报道屡见不鲜，更有90岁以上的病例。关键在于病人的生理年龄和全身各脏器功能是否耐受。本组病例中80岁以上4例，年龄最大87岁，均顺利出院。虽然在单项比较中死亡病例的年龄偏大(70.6岁vs 65.9岁，P=0045)，但在方程回归时被剔除，说明年龄本身已不是致死的危险因素。
　　对病人心功能的评价方法很多，包括NYHA分级、彩超或造影测EF、Swan-Ganz导管心排量(CO)测定以及经食管超声测CO、根据二氧化碳排出量测CO等。较常用且较准确的是前三者。Swan-Ganz导管法虽然准确，但非常遗憾本组病例为回顾性研究，由于种种原因CO值缺失较多，未能加以分析。左室造影仍是观察心肌动态活动和测量EF的金指标，但对心肌梗死病人存在一定风险，我院心内科未列入常规检查，本文所采用的EF均为心脏彩超所测。其仅反映心功能情况，虽然单项分析中P=0.007，但未能归入方程。相反，NYHA分级更能反映出病人包括心肺功能在内的全身综合状况，其在回归方程中的体现，表明它是病人能否耐受手术的有效指标，应该引起更多的重视［4］。
　　随着生物材料和导管技术迅猛发展，外科手术的范围逐渐缩小到严重三支病变(P=0.476)和左主干病变(P=0.047)。但进一步统计分析并未发现这种变化造成更多病人备受争议，本组病人多采用顺灌+逆灌的方法，虽然单纯顺灌的死亡率较高(P=0.016)，但并非是造成死亡的危险因素。以死亡率来分析这两种灌注方法太过粗略，不能反映出两者的优缺点。采用LIMA作为桥血管的益处已经得到公认，本组死亡病人采用的LIMA较少(P=0.047)，可能与因病情较重手术者求稳的心态有关，并非是死亡的危险因素。体外循环时间作为手术预后的一项重要指标向来受到重视，它是手术中各种矛盾的综合表现，它作为一项客观指标归入危险因素是意料之中，提醒我们尽可能缩短非生理的循环时间，为病人创造生机。
　　CABG术后低血压、应用大剂量升压药物、低心排、IABP辅助，代表了不同程度的术后心衰，原因众多，包括心功能差、病变纠正不全、围术期心梗、感染等，以需要IABP辅助最为严重，病人往往已经低氧、少尿、使用大剂量活性血管药物，各脏器已受到不同程度损伤，病人生死悬于一线。因此，IABP辅助成为第一个被选入方程的危险因子。随着近来我们提倡预防性使用IABP，即根据病人的病情演变规律，经验性地尽早使用IABP，已获得良好成果，病人的抢救成功率明显提高，使危险因素转化为有利因素［5］。
　　脑梗死是体外循环手术后较为棘手的并发症，CABG术后发生率较其他心脏手术为高，与年龄、动脉硬化、体外循环有关。临床表现从情感、认知方面障碍到肢体运动障碍，更严重者术后一直昏迷，CT提示脑部大面积梗死。本组病人中2例昏迷病人全部死亡，因此脑梗死成为第二个进入方程的危险因素。正因为其高风险性，非体外循环下的搭桥术受到更多医生的推崇。
　　随着血液透析技术的发展完善，术前肾功能衰竭已不再是体外循环手术的禁忌。但是术后的急性肾功能衰竭在短时间内造成极大的内环境紊乱，水钠潴留，损伤心肺功能，在治疗上矛盾重重，更易合并感染，造成病人死亡。虽然经床边血液透析治疗，但死亡率仍高，其危险性在回归方程中得以表达。近来，只要病人循环稳定、无抗凝禁忌，我们则尽早对这些病人采用了血透治疗，获得了较满意效果，但具体资料还有待于进一步总结。
　　综上所述，本组资料通过对各种因素的单项和回归分析表明，术后IABP的使用、脑梗死、转流时间的延长、急性肾衰竭和术前心功能分级，是影响CABG围术期死亡率的危险因子。但影响手术死亡的因素错综复杂，本组资料只是对死亡病例的粗略统计，且病例较少，各因素的详细分析及交互影响，有待于进一步研究，以更好地降低死亡率。
　　【参考文献】
　　1  胡盛寿，郭加强，朱晓东，等.700例冠状动脉旁路移植术的临床回顾.中华外科杂志，1997，35(5)：286-288.
　　2  姬尚义，沈宗林，计乐群，等.185例冠状动脉搭桥术危险因素分析.岭南心血管病杂志，2002，8(2)：103-105.
　　3  胡盛寿，郑哲，呈清玉，等.国人冠状动脉旁路移植术相关危险因素分析.中华心血管病杂志，2000，28(5)：342-345.
　　4  张永，颜钧，张希涛，等.冠状动脉旁路移植术危险因素的预测.上海医科大学学报，2000，27(2)：87-90.
　　5  于洪泉，王捷，赵传龙，等.术前置入主动脉内球囊反搏对高危冠状动脉旁路移植术患者预后的影响.中国胸心血管外科临床杂志，2001，10(4)：244-247
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