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肺血栓栓塞症危险因素和疗效观察           ★★★ 【字体：小 大】
肺血栓栓塞症危险因素和疗效观察
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-1    
【关键词】  肺栓塞；危险因素；疗效观察
    【摘要】  目的  探索北京农村肺栓塞的临床特点、危险因素和治疗效应。方法  回顾性分析2003年1月~2005年12月北京市平谷区医院确诊的肺血栓栓塞33例的临床表现、相关危险因素和疗效。确诊方法以心脏和下肢静脉彩超和胸部增强螺旋CT（CTPA）为主要依据。结果  确诊肺栓塞33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。患者平均年龄64.8岁，有相关基础疾病者31例，占93.9%。经介入碎栓抽吸术治疗1例，尿激酶溶栓治疗7例，低分子肝素和（或）华法林治疗25例。碎栓和溶栓治疗患者48h内临床症状和血气分析均有明显改善，抗凝治疗组10天后临床症状得到明显改善，但出院3个月后只有6例继续在门诊随诊。结论  肺血栓栓塞在农村和城市结合部同样是常见病，其危险因素复杂，与基础疾病密切相关。肺栓塞的标准治疗方法有效，但患者对长期治疗的重要性认识不足，依从性差，可能成为肺血栓栓塞防治的影响因素，应当重视解决。
　　【关键词】  肺栓塞；危险因素；疗效观察
 
    肺栓塞（PE）是呼吸内科临床常见的危重病症，因其临床表现错综复杂，而且限于基层医院设备条件，往往延误诊断和治疗。未经治疗的肺血栓栓塞症（PTE）死亡率为25%~30%，而得到及时诊断和治疗后死亡率可降至2%~8%［1］，表明在基层医院更应高度重视肺栓塞，提高早期诊断水平，预防和治疗导致肺栓塞的危险因素，以标准、规范的方法进行积极治疗。为此，笔者对我院2003年1月~2005年12月确诊PTE的33例临床资料进行系统的回顾性分析如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料 
　　2003年1月~2005年12月我院确诊的肺血栓栓塞患者33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。男20例（60.6%），女13例（39.4%）。年龄35~76岁，平均64.8岁。其中45岁以上31例，占总例数的93.9%，年龄最小35岁，另一例为41岁女性。患者职业为：农民16例（48.5%），体力劳动工人8例（24.2%），机关干部6例（18.2%），教师2例（6.1%），司机1例（3.0%）。
　　1.2  诊断依据 
　　依据2001年中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［2］诊断标准，主要为：（1）临床症状排除基础疾病或其他突发疾病因素；（2）体征和下肢静脉超声证实下肢深静脉血栓形成；（3）心脏彩超显示肺动脉压增高；（4）胸部增强螺旋CT（CT机为美国GE公司lightspeed pro16型）和（或）肺血管造影显示肺动脉系统血栓栓塞；（5）血浆D-二聚体（ELISA）明显增高；（6）经肺栓塞规范治疗后，临床症状、血气分析等相关参数迅速改善，不能用其他疾病解释。
　　1.3  治疗方案的确定
　　1.3.1  溶栓治疗 
　　主要症状发生至确定诊断的时间窗没有超过14天；病情较重，进展快；血气分析显示明显低氧血症，PaO2＜85mmHg，或SaO2＜90%，并有进行性降低趋势；超声心动图显示肺动脉主干内径增宽＞35mm，提示肺动脉压明显增高，可能有大血管栓塞；CTPA显示叶以上肺动脉栓塞或多发肺动脉栓塞；血压有逐步降低趋势，收缩压＜90mmHg，或下降幅度＞40mmHg，超过15min；并发右心功能不全；无溶栓禁忌证，包括活动性内出血、近期颅内出血、2周内手术史。年龄＞80岁或血小板＜100×109/L者一般也不行溶栓治疗。
　　溶栓治疗药物为尿激酶，常规方法是：20000u/kg，2h内滴完。溶栓结束后每2~4h后测定凝血酶原时间和活动度，若部分凝血酶原时间＜2倍延长范围则给予低分子肝素。
　　1.3.2  抗凝治疗 
　　不适于溶栓治疗，或肺栓塞病情不太危急者给予抗凝治疗，常规使用低分子肝素（剂量个体化）皮下注射，每12h 1次，3天后加用华法林2.5mg，每天检测国际标准化率，若达到2~3，即停用低分子肝素，单用华法林，开始每周检测2次，2周后每周检测1次，1个月后每月检测1次，根据测定结果，调整华法林剂量，以保持国际标准化率2~3。
　　1.3.3  介入碎栓抽吸术 
　　1例因自发性脑出血35天，呼吸困难明显，胸痛，发热行介入碎栓抽吸术治疗。
　　1.3.4  症状观察的评价标准 
　　完全缓解：起病后的自觉症状完全消失。部分缓解：症状减轻，但仍有不适感觉。无效：起病后的症状没有显著改善。
　　1.3.5  统计学方法 
　　本组计量资料统计方法为t检验，组间比较采用χ2检验，P＜0.05认定为差异有显著性。
　　2  结果
　　2.1  肺栓塞的高危因素
　　2.1.1  基础疾病 
　　包括：下肢静脉曲张和（或）血栓性静脉炎12例（36.4%），高血压并高脂血症6例（18.2%），慢性肺疾病4例（12.1%），外科手术围手术期3例（9.1%），长期卧床3例（9.1%），肿瘤3例（9.1%），2型糖尿病3例（9.1%），系统性红斑狼疮1例（3.0%），无基础疾病2例（6.1%），其中4例有2种基础疾病。
　　2.1.2  体重指数 
　　27例测量其身高和体重，并按公式计算体重指数。体重指数＝体重（kg）/身高（m）2。体重指数＞25即为超重，＞30即为肥胖。27例中11例（40.7%）体重超标，但没有1例达到肥胖标准。
　　2.2  临床表现 
　　确诊33例的主要症状为：呼吸困难27例（81.8%），活动受限23例（69.7%），胸痛13例（39.4%），烦躁不安伴恐惧感15例（45.5%），晕厥4例（12.1%），咳嗽12例（36.4%），咯血8例（24.2%），心悸8例（24.2%）。
　　确诊时的主要体征：呼吸急促23例（69.7%），心动过速16例（48.5%），发热12例（36.4%），血压下降4例（12.1%），颈静脉充盈4例（12.1%），肺部湿音9例（27.3%），P2亢进12例（36.4%），双下肢不对称性水肿19例（57.6%）。
　　2.3  实验室检查
　　2.3.1  血浆D-二聚体 
　　所有患者均以ELISA方法检测血浆D-二聚体，结果增高者22例（66.7%）。
　　2.3.2  动脉血气分析 
　　PaO2＜60mmHg 12例（36.4%），PaO2＜80mmHg 28例（84.8%），其中9例（27.3%）吸入氧浓度＞60%亦不能纠正低氧血症。PaCO2＜35mmHg 16例（48.5%），P（A-a）O2＞20mmHg 24例（72.7%）。
　2.3.3  心电图
　　呈典型SⅠQⅢTⅢ改变者4例（12.1%），中重度顺钟向转位12例（36.4%），胸前导联ST段压低、T波倒置19例（57.6%），右束支传导阻滞3例（9.1%）。
　　2.4  超声学检查
　　2.4.1  下肢静脉超声 
　　显示下肢深静脉血栓形成23例（69.7%）。
　　2.4.2  心脏超声 
　　示肺动脉高压20例（60.6%），其肺动脉压力35~66mmHg。其中肺动脉压35~39mmHg 7例（21.2%）；40~49mmHg 5例（15.2%）；50~59mmHg 5例（15.2%）；＞60mmHg者3例（9.1%）。右房、右室增大7例（21.2%），肺动脉扩张12例（36.4%），三尖瓣返流20例（60.6%）。
　　2.5  胸部X线检查
　　2.5.1  胸部平片 
　　显示楔形或片状实变影5例（15.2%），胸腔积液9例（27.3%），区域性肺纹理稀疏4例（12.1%），肺动脉增宽11例（33.3%），心影增大，肺纹理紊乱、模糊等不典型改变15例（45.5%）。
　　2.5.2  胸部增强螺旋CT和肺动脉造影 
　　本组32例曾行胸部增强螺旋CT，均发现不同程度的肺动脉内低密度的充盈缺损或截断征，伴或不伴轨道征。其中双侧肺动脉栓塞27例，占CTPA检查32例的84.4%，包括双侧肺动脉和双侧多段栓塞2例，左肺动脉和右侧多段栓塞2例，右上叶和左侧多段栓塞2例，右中叶和右下叶栓塞1例，右下叶和左下叶栓塞3例，左上叶和双侧多段栓塞2例，左下叶和右侧多段1例，舌叶和左下叶1例，双侧多叶段肺动脉栓塞13例。单叶段肺动脉栓塞5例，占15.6%，包括：右下叶栓塞3例，左下叶2例。
　　2.5.3  肺动脉造影 
　　1例行肺动脉造影，发现双侧肺动脉血栓栓塞，左肺下动脉、右肺上动脉显影欠佳。
　　2.6  疗效观察 
　　全组均按2001年中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》标准方法进行规范化治疗，包括溶栓7例（21.2%），抗凝血治疗25例（75.8%），介入碎栓抽吸术治疗1例（3.0%）。介入碎栓抽吸术治疗患者治疗前重度呼吸困难、胸痛、发热，患者还接受下腔静脉滤器置入术，术后予低分子肝素抗凝，2天后加用华法林，用法同抗凝组，长期抗凝治疗。患者症状缓解，治疗24h后呼吸困难和胸痛完全缓解，3天后体温恢复正常。溶栓组和抗凝治疗组的疗效如下。
　　2.6.1  溶栓疗法 
　　溶栓治疗48h内血气分析显示，见表1。随着低氧血症的明显改善，接受溶栓治疗的7例，在治疗48h内即有明显改善,见表2。表1  溶栓治疗对血气分析的影响（略）表2  溶栓治疗后主要症状的改善  （略）
    溶栓治疗后序贯抗凝治疗3个月后只有1例仍主诉呼吸困难，但较治疗前明显减轻，活动稍觉受限，不能远行或快步。
　　2.6.2  抗凝治疗 
　　住院后因不符合溶栓治疗的适应证，因此接受抗凝治疗的患者25例，治疗10天后血气分析显示PaO2明显改善，见表3，与治疗前比较差异有显著性（P＜0.05），临床症状也得到改善，见表4。表3  抗凝治疗10天后血气分析变化（略）表4  抗凝组患者治疗10天后相关症状的变化  （略）
    单纯抗凝治疗组治疗观察3个月中，1例因伴发原发性肿瘤，随诊中死于恶性肿瘤。
　　全部患者出院后继续在门诊随诊，定期测定凝血酶原活动度和时间，并以维持国际标准化率2~3为指标及时调整华法林的剂量，但3个月后只有5~6例患者坚持在门诊定期随诊。
　　3  讨论
　　流行病学资料显示，西方国家总人群中深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）的年发病率分别为1.0‰和0.5‰。美国报道在心血管疾病中，DVT和PTE占第三位，仅次于高血压和冠心病。由于我国缺乏有说服力的流行病学资料，而且饮食结构不同于西方国家，因此传统观念误认为PTE是西方病、富人病、城市病。然而，国际、国内的资料均显示该病的发病率有逐步增高的趋势。在我国，随着人民群众生活习惯和营养结构的改变，该病的发病率似有迅速增高的趋势，这是城市医院呼吸科和心血管科医生的共识［3］。然而，在农村或城乡结合部，PTE的发病情况如何，有关报道较少。北京市平谷区距市中心约80公里，一直以农业生产为主，常驻居民多为农民，或者农转非，从事其他非农职业，因此可以代表农村或城乡结合部的人群。为此，我们对我院2003年1月~2005年12月确诊的肺栓塞33例的临床特点，尤其是发病的危险因素和治疗效果进行分析研究，以提高基层医院临床医生对肺栓塞的认识，提高肺栓塞的诊断治疗水平。本文报告的33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.1%，而且农民占了49%，可见PTE在北方农村也是常见病。
　　传统认为PTE是胖人病，肥胖是血栓栓塞的重要危险因素。我们计算了27例患者的体重指数，发现11例（40.7%）体重超标，但没有1例达到肥胖标准，而且16例（59.3%）的体重指数在正常范围，提示肥胖可能不是农村PTE发病的主要危险因素，这一点也许有别于城市居民。本组患者有相关基础疾病者占94%，相继为下肢静脉曲张和（或）血栓性静脉炎（36.4%），高血压并高脂血症（18.2%），慢性肺疾病（12.1%），外科围手术期（9.0%），长期卧床（9.0%），肿瘤（9.0%），2型糖尿病（9.0%），系统性红斑狼疮（3.0%），无基础疾病（6.0%），表明下肢静脉曲张和（或）血栓性静脉炎和高脂血症为PTE的最重要危险因素，与文献报道一致。
　　肺血栓栓塞的临床症状没有显著的特征性，往往延误诊断，因此临床医师应提高对PTE的警觉性，在错综复杂的临床表现中识别PTE，这对患者的疗效和预后极为重要。本组的资料显示呼吸困难和活动受限是PTE患者的最重要症状，特别是当患者主诉稍活动即感到呼吸困难，而且有下肢深静脉曲张，尤其是有血栓性静脉炎发作时应高度怀疑PTE的可能。
　　肺血栓栓塞诊断的“金标准”是肺动脉造影，肺通气/灌注扫描也是常规的、可信的重要诊断方法，但需要相应的设备和丰富的经验，这在基层二级医院是比较难以满足的。本组的诊断主要依据血气分析、心电图、心脏和下肢静脉超声、血浆D-二聚体和CTPA表现。我们认为这些诊断手段在大多数二级甲等医院都是具备的，基本可以满足PTE的诊断需求。本组所得到的有关资料与张海澄［4］和程显声［5］的有关心电图报道，与刘怀英等［6］的超声心动图的报道一致。肺动脉造影的价值不言而喻，但近年广泛用于临床的CTPA技术的价值越来越受到重视［7］。本组患者应用CTPA技术清晰地显示血栓栓塞的肺动脉及其分布。CT最大的优点是无创、诊断率高，对急症患者尤其有价值。增强CT检查除碘过敏外几乎没有并发症，并有助于鉴别胸肺疾病与肺动脉栓塞，以及两者的因果关系。目前国际上普遍认为MRA加CT血管造影（CT angiography,CTA）是诊断PE的可靠方法，CT肺血管造影（CTPA）可望取代肺动脉造影而成为PE诊断的“金标准”［8］。
　　本组患者确诊以后及时按照国际和我国肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南提出的标准治疗方法，分别给予溶栓和（或）抗凝血治疗，均取得近期的良好疗效，但几乎所有PTE患者都需要终生抗凝治疗。然而，本组患者治疗出院后3个月，除了5~6例患者仍定期到医院随诊以外，绝大多数患者不再到医院随诊，也许认为所患疾病已治愈。这种状态是普遍的现象，可能是农村PTE防治中的难点，应当引起高度重视，医生应做更多的解释和科普教育工作，提高患者的依从性，巩固疗效，提高患者的生活治疗。
　　【参考文献】
　　1 王辰.肺栓塞.北京：人民卫生出版社,2003,268-269.
　　2 王辰.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-264.
　　3 梁瑛，赵冬，何善娴，等.住院肺血栓栓塞症患者15年诊治情况变迁.中华结核和呼吸杂志,2001,24:269.
　　4 张海澄.肺栓塞的心电图及机制.临床心电图杂志,2003,12（2）:69-70.
　　5 程显声.进一步提高肺动脉栓塞的诊断与处理水平.中华结核和呼吸杂志,2002,23（9）:517-518.
　　6 刘怀英,刘军阳.彩色多普勒超声对急性肺栓塞的诊断分析.中国超声诊断杂志,2003,4（6）:433-434.
　　7 戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像诊断.中华放射学杂志,1999,33（5）:293-295.
　　8 Kauczor HU,Heussel CP,Thelen M.Update on diagmostic strategies of pulmonary embolism.Eur Radiology,1999,9:262-275
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