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| 孕产妇死亡引起纠纷的30例尸检分析 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-1  |
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【关键词】 孕产妇；法医学鉴定；尸体检验 ［摘要］ 目的 对30例孕产妇死亡法医学鉴定案例进行医疗行为与孕产妇死亡的因果关系分析，探讨孕产妇死亡原因及医疗纠纷产生的原因。方法 收集昆明医学院司法鉴定中心1995~2005年受公安机关和卫生行政机关委托检验鉴定的孕产妇死亡纠纷案例30例，综合系统法医尸体解剖、法医病理组织学检查和临床专家会诊意见等资料，进行死亡原因和医疗行为关系的分析研究。结果 30例中个体门诊15例（50%），其中非法行医10例（33%）。10例非法行医案例中，大出血后未抢救4例，缩宫素使用不当导致产道严重损伤并大出血2例，使用缩宫素并发肺羊水栓塞死亡2例，输液意外死亡1例，人流术后未做认真检查术后3日宫外孕破裂出血1例。20例合法行医案例中，胎盘植入致大出血3例，臀位生产接生不当致产妇死亡3例（其中母子双亡2例），宫口撕裂大出血休克死亡3例，药物引产中并发呼吸循环衰竭1例，剖宫产术后并发肺羊水栓塞死亡7例。其中，不少死亡是由于责任心不强或从业人员业务素质不足所导致。结论 产科出血肺羊水栓塞剖宫产术后感染并肺动脉栓塞等是严重威胁产妇生命的产科并发症，极易导致医疗纠纷。应该高度警惕上述并发症的发生，加强责任心，提高基层产科从业人员业务素质，提高对产科急重症识别诊断和救治能力，从而减少孕产妇死亡率和医疗纠纷的发生。同时还应加大孕期保健知识的宣传力度，提高孕产妇及家庭成员的自我保健意识，使他们在关键时刻积极主动地配合孕期保健和医疗救治，不因愚昧而失去抢救时机，这也是降低孕产妇死亡率及减少纠纷发生的关键所在。 ［关键词］ 孕产妇；法医学鉴定；尸体检验 近年来医疗纠纷日益增多，其中以手术科室的医疗纠纷较为多见，而手术科室中发生于妇产科的医疗纠纷比例达到20.5%［1~3］。孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区人民健康状况、妇幼保健工作情况和社会经济文化水平的重要指标之一。笔者通过对30例引起纠纷的孕产妇死亡案例尸检情况进行分析，探讨孕产妇死亡及引起纠纷的原因，以期能为医院产科降低孕产妇死亡率以及避免纠纷的发生提供参考。 1 临床资料 本文收集昆明医学院司法鉴定中心1995~2005年受公安机关和卫生行政机关委托检验鉴定的孕产妇死亡纠纷案例30例。30例均经过系统的法医尸体解剖和法医病理学检查；并综合临床专家的意见深入分析每个案例的死亡原因和医疗行为之间的关系。 2 结果 2.1 一般资料及法医病理鉴定结果 30例死亡的孕产妇中，年龄在35岁以上6例（20%），28~34岁15例（50%），28岁以下9例（30%）。农妇和外来务工人员18例（60%），下岗职工3例（10%），单位职工6例（20%），个体户3例（10%）。分娩中或分娩后迅速死亡21例（70%），抢救后昏迷数天死亡5例（17%），剖宫产术后10余天猝死3例（10%），输液时死亡1例（3%）。产道损伤致失血性休克12例（40%），胎盘植入致失血性休克3例（10%），肺羊水栓塞9例（30%），剖宫产术后感染并肺动脉栓塞3例（10%），过敏性休克1例，药物引产，引产中并发呼吸循环衰竭1例，人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血1例。 2.2 就诊的场所和诊疗中存在的问题 30例中个体门诊15例（50%），其中10例（33%）没有营业执照及行医资格证书，属非法行医；县级医院（包括县妇幼保健院和县计生服务站）9例（30%）；市级医院6例（20%）。10例非法行医案例中，出现大出血后没有积极抢救4例，乱用缩宫素、粗暴引产致产道严重损伤并大出血2例，乱用缩宫素致产道损伤后并发肺羊水栓塞死亡2例，输液意外死亡1例，人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血1例。20例合法行医案例中，胎盘植入致大出血后积极抢救3例，对臀位接生危险性认识不够，盲目自信，致产妇死亡3例（其中母子双亡2例），宫口撕裂大出血、出现休克症状时没有引起注意死亡3例，药物引产，引产中并发呼吸循环衰竭1例，剖宫产术后过早出院、对肺动脉栓塞警惕性不高3例，肺羊水栓塞死亡7例。 3 讨论 3.1 死亡原因分析 3.1.1 产科出血 本组案例中产科大出血死亡共16例（53%），占孕产妇死因的第一位，这与国内相关报道相接近［4］。根据尸体解剖所见，本组案例引起产科出血的原因，12例系软产道多处严重损伤引起，3例因胎盘滞留、子宫肌壁胎盘植入引起，1例因人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血引起。造成产妇死亡的原因均不同程度与不恰当使用缩宫素、接产专业技术水平有限、缺乏相应的抢救条件及专业人员匮乏有关。本组案例中有1例妊娠5个月在个体诊所引产者，尸体解剖发现子宫颈与子宫体之间完全断裂，子宫颈外口组织广泛撕裂、挫碎及大面积组织内出血。该例子宫及产道严重损伤的原因之一就在于产程中不恰当地使用了缩宫素，其次是因为诊所中缺乏相应的抢救条件。更重要的是，该诊所执业人员不具备相应的业务素质和应有的责任心，最终不可避免地导致了孕妇的死亡。 3.1.2 肺羊水栓塞 本组案例因肺羊水栓塞引起死亡9例，占30%，与马润玫等报道的云南省孕产妇死因及其顺位比例相比略为偏高［5］，这可能与羊水栓塞发病率低但死亡率高［4］，以及死亡发生较突然家属难以接受而易引起纠纷使该类尸体检验比率增高有关。尸体检验发现9例死者子宫体或宫颈均存在不同程度的损伤，这与在病理状态下羊水通过子宫血窦进入母体血液循环有关，而子宫体或宫颈血窦的病理性开放是引起羊水栓塞的重要原因之一［6］。上述9例病理切片均证实肺血管内有羊水成分如脱落上皮细胞、胎粪毳毛等，上述成分的检出为肺羊水栓塞的诊断奠定了病理形态学基础。 高度警惕肺羊水栓塞的发生并正确地处理各种产科情况，以及准确地进行临床诊断是肺羊水栓塞预防和治疗的关键［6］。本组9例中仅3例在死亡前被正确诊断并进行了相应的救治，但仍于昏迷数天后死亡；而另6例则根本没有意识到肺羊水栓塞发生的可能性。以上说明肺羊水栓塞早期不易被发现，同时也提醒产科医生应高度警惕此症，尤其在发现产道损伤时更是如此。 3.1.3 产后感染并肺动脉栓塞 本组案例因剖宫产术后感染并肺动脉栓塞引起死亡3例，占10%。剖宫产术后产褥感染引起血栓形成、肺动脉栓塞致产妇死亡，国内在分析孕产妇死亡原因时很少报道，而国外资料报道肺动脉栓塞为剖宫产后孕产妇死亡主要原因之一［7，8］。我国所报道的孕产妇肺动脉栓塞发生率较低，笔者认为这可能与我国尸检率较低以及死亡多发生于医院外而缺乏有效的跟踪访问等多种因素有关。本组案例中有1例在某医院行剖宫产术后5天出院，术后17天在住所中猝死。尸体解剖见右肺动脉主干及其分支广泛栓塞，子宫静脉及髂静脉内血栓形成；肾盂腔内见多量黄白色脓性分泌物，子宫内膜面手术切口愈合不良，切口周围组织坏死伴炎性渗出。分析本例死亡原因，产褥感染及由之所致的子宫静脉及髂静脉内血栓形成是本例的主要死因，而肺动脉栓塞则是本例的直接死因。本案例说明孕产妇肺动脉栓塞死亡可在产后相当一段时间发生，若未能注意上述疾病的发生发展规律，就容易忽略死亡与剖宫产术及产褥感染之间的内在联系，而该类案例若不进行尸体检验也就无法证实肺动脉栓塞、产褥感染以及由之所致的子宫静脉及髂静脉内血栓的存在。因此，尸体检验是该类死亡案例死因诊断的关键所在。 剖宫产术后产妇因创伤及炎症的存在使血管内皮受损，加之长时间卧床或下床活动减少可致血流缓慢，以及孕妇血液处于高凝状态，使剖宫产术后产妇具备血栓形成的三大条件［9］，致产妇处于血栓栓塞的高危境地。由于肺动脉栓塞一旦发生其危险性高、死亡迅速，故更易误为医方有错而引起纠纷。因此，产科医生应对肺动脉栓塞有充分的认识和足够的重视，同时应采取相应的预防措施如尽早下床活动、减少卧床时间及相应的药物防治等，以尽量减少血栓形成及肺动脉栓塞的机会。 3.1.4 年龄及经济因素 本组案例中年龄在28岁以上者占21例，达70%，说明年龄偏大也是孕产妇死亡原因中一个不可忽视的因素，这与以往报道结果一致［10］。本组案例孕产妇中农妇和外来务工人员占18例（60%），其经济能力在其选择医疗场所及住院时间和治疗方案时起关键作用，贫困仍是造成孕产妇死亡的主要因素之一。 3.2 医疗行为分析及引起纠纷的原因分析 3.2.1 非法行医者医疗行为 是具有社会危害性的违法行为，其过错表现为多样化。（1）金钱驱动，利益为上，对患者不负责任。几乎所有的非法行医者的行医目的都是为了经济利益。本组10例非法行医案例中有4例产妇被错误使用缩宫素，出现大出血时并没有引起非法行医者重视。当家属要求转院时，行医者一直以正常的分娩出血为由拒绝转院，产妇出现休克后也未积极抢救，最终产妇死于失血性休克。（2）盲目扩大营业范围，实施危险诊疗行为。非法行医场所大多设备简陋且不规范，行医者没有足够的知识储备和必要的抢救器械用于突发事件的处理。一旦诊治中发生不良的后果就极易导致患者的死亡。本组案例中有2例非法行医诊所根本没有相关的设备和专业产科人员，但擅自扩大营业范围，结果在引产中致产道严重损伤（其中1例宫颈与子宫体完全断裂），造成孕妇死亡。（3）诊疗行为的不规范。非法行医者大多数没有经过正规医学院校的培训，缺乏相应专业知识，甚至对一些常识性的专业规定都没有足够的了解，出现稍微复杂的情况就很可能不知道怎么处理。如本组案例中有1例在审查时，竟然说不知道失血性休克的临床表现。 3.2.2 合法医疗单位发生医疗纠纷更多的与医院医疗技术水平的高低及医务工作者责任心的大小等因素有关 如本组案例中有1例就存在对产后失血病人观察不仔细，病人家属多次提出病人情况不好，而护士以产妇产后劳累而解释，产妇终因失血性休克而死亡。再如本组案例中有3例，虽然行医者了解臀位生产的危险性但轻信能够避免，再加上家属因经济原因也希望自然生产，最终导致了产妇死亡的悲剧发生（其中2例母子双亡）。 本组30例案例中，县级医院（包括县妇幼保健院和县计生服务站）9例，市级医院6例，个体诊所及非法行医诊所共15例。其中个体诊所所占的比例值得关注，经了解这些诊所不但设备落后，技术条件差，而且对危重病症的发生、发展及其后果普遍缺乏应有的认识，再加上经济利益的驱动，盲目收治也导致了上述种种严重后果的发生，从而进一步引发医疗纠纷的产生。笔者认为，一个医疗单位是否发生医疗事故及其发生频率，虽然与医院的大小、医院硬件条件的好坏及医院管理的水平有一定关系，但更与医院医疗技术水平的高低及医务工作者责任心的大小等因素有关。 一般人认为产妇如无其他并发症，分娩时不至于出现危及产妇生命的后果，所以一旦产妇在生产中或生产后死亡，家属则极易怀疑医疗有误而引发纠纷。尽管医疗纠纷总的发生率日益上升，但医疗纠纷中非医疗事故远比医疗事故多，其比例约为2.5：1［1，2］。本组资料中有6例最终定为无医疗过错。笔者认为，对于合法执业的产科医生来说，发生了医疗纠纷也并不可怕，不应未经尸检查明原因就双方“私了”，而应及时进行法医解剖，查明死因，查清医疗纠纷的原因和性质，为合理地调处纠纷和保护医患双方的合法权益提供科学依据。同时法医尸检对反思诊治过程、总结经验教训和进一步提高医疗水平也具有重要的现实意义。 综上所述，产科出血、肺羊水栓塞、剖宫产术后感染并肺动脉栓塞等均是严重威胁产妇生命且易导致医疗纠纷的产科并发症。应该高度警惕上述并发症的发生，加强责任心，提高基层产科从业人员业务素质，提高对产科急重症识别诊断和救治能力，从而减少孕产妇死亡率和医疗纠纷的发生。同时还应加大孕期保健知识的宣传力度，提高孕产妇及家庭成员的自我保健意识，使他们在关键时刻积极主动地配合孕期保健和医疗救治而不因愚昧而失去抢救时机，这也是降低孕产妇死亡率及减少纠纷发生的关键所在。 ［参考文献］ 1 陈新山，饶广勋，黄光照，等.73例手术科室医疗纠纷的分析.法医学杂志，1999，15（2）：95. 2 张益鹄,王伟飞,黄光照.医疗纠纷的法医病理学鉴定―139例医疗纠纷尸检分析.中国法医学杂志，1995，10（2）：105. 3 刘新社，刘明俊，张秦初.171例医疗纠纷案例分析.中国医院管理，1995，15（6）：24. 4 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2004,244. 5 马润玫，杜明钰.云南省孕产妇死亡情况及干预措施.中国妇幼保健，2005，20：1852. 6 靳宝玉,杨桦.羊水栓塞病因及发病机制的研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（2）：121. 7 Rochat RW.Maternal mortality in United States report from the maternal mortality collaborative.Obstet Gynecol,1988,72:91. 8 Rubin GL.Maternal death after cesarean section in Georqia.Am J Obstet Gynecol,1981,139:681. 9 李玉林.病理学，第6版.北京：人民卫生出版社,2004,51-54. 10 胡巧桃，陈锦萍.1222例高危妊娠监护结果分析.中国妇幼保健，2005，20（9）：1059 |
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