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| “微观辨证”的产生及其发展 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-1  |
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［摘要］“微观辨证”概念的提出是中医临床诊治、循证医学发展和中医证候学发展的需要。“微观辨证”产生的可能性是由于中西医结合和现代科学技术的发展。“微观辨证”有其优越性和局限性，“微观辨证”的发展尚存在一些问题，诸如：中医证候尚未规范化、微观指标单一性与整体性的矛盾、微观指标与证候对应的非特异性、疾病对“微观辨证”产生的影响、“证”本质研究与临床治疗脱节等。并提出“证”是疾病发生发展过程中某一阶段的病理过程，由若干相关的主、客观指标组成，这些客观指标应包括宏观与微观、整体与局部等多个方面的内容。 ［关键词］微观辨证; 证候; 四诊; 中西医结合 Origin and development of microcosmic syndrome differentiation ABSTRACT The suggestion of microcosmic syndrome differentiation is to meet the needs of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine (TCM), the needs of evidence based medicine and the needs of the development of syndrome differentiation in TCM. The possibility of microcosmic syndrome differentiation might be the development of integration of traditional Chinese and Western medicine as well as modern science and technology. Microcosmic syndrome differentiation has its superiority and limitation. There are some problems in developing microcosmic syndrome differentiation, such as lack of standard for syndrome differentiation, contradiction between single microcosmic index and the entirety, nonspecificity of the relationship between microcosmic indexes and syndromes, and the influence of disease on microcosmic syndrome differentiation, discrepancy between the essence study of TCM syndromes and the clinical practice. It is suggested that the concept of TCM syndrome is a certain pathological process during the onset and development of disease, composed of some subjective and objective indexes. The objective indexes include the macrocosmic and the microcosmic indexes, the entirety and the part. KEY WORDS microcosmic syndrome differentiation; syndrome; four diagnostic methods; integrated traditional Chinese and Western medicine “微观辨证”的产生存在着必然性和可能性，并体现了一定的优越性、局限性。客观地评价“微观辨证”对于中医诊断学科的发展具有促进作用。 1“微观辨证”概念的提出 1986年，沈自尹［1］首次明确提出“微观辨证”的概念，并定义：微观辨证在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。简言之，是试用微观指标认识与辨别证。危北海［2］指出微观辨证主要是运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深入阐明证候的内在机理，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标。匡萃璋［3］认为所谓微观辨证，实际上是企图用某种或某些生理生化指标作为描述证候的内在依据的一种方法。郭振球［4］认为微观辨证是以中医经典辨证为向导，四诊“司外揣内”宏观辨证，结合应用现代新科技，深入到细胞化学、神经递质、激素、免疫乃至基因调节，以阐明病症传变规律的一种辨证方法。“微观辨证”吸收了现代科学技术的检测手段，是中医宏观四诊的深化和扩展，对“证”的诊断起辅助作用。“微观辨证”不可能独立于“宏观辨证”而存在，应该在中医基础理论的指导下进行。 2“微观辨证”产生的必然性 2.1“微观辨证”是中医临床诊治的需要 临床疗效是一种医学是否优越的重要评判标准。中医传统的辨证论治体系利用四诊的方法进行辨证，对于很多疾病都有很好的疗效。但是也有一些“潜隐证”，临床无“证”可辨，所以结合和借助现代科学手段对其进行诊断成了中医诊疗的必然趋势。如传染病、肿瘤初期，虽无临床表现，但经现代手段确诊后，可推论其病机属“毒”、“热”等邪所致，可选用具有抗病毒、抗肿瘤等作用的解毒清热类药物予以“截断”治疗；肝炎、肾炎等疾病恢复期，即使无相应症状和体征，现代中医也可针对其检验异常进行辨证治疗。因此，“微观辨证”首先是提高中医疗效的需要。 2.2“微观辨证”是循证医学发展的需要 循证医学是近十几年来迅速发展起来的新学科。它所追求的是临床疾病的诊疗方法都应该遵循充分的科学依据，提供证据和应用证据是它的主要研究内容，被认为是临床实践和决策不可替代的可靠方法。中医传统辨证是通过四诊收集证据，以外测内，以常衡变，将诊查结果作为辨证、立法、用药的依据，与循证医学有相似之处。但是中医总体来说仍然属于宏观地表象地认识事物的范畴，对症状和体征的把握有很强的主观性，无论在临床治疗上还是基础研究中，重复性较差，很难以此做出系统评价，更不能为临床决策提供科学依据［5］。因此，“微观辨证”通过对现代医学检测手段(影像学诊断、病理学诊断、基因诊断等)的运用，使传统四诊视野得以拓宽，使中医诊断和临床疗效的评价更加客观化和科学化，使临床诊治水平得以提高，顺应了循证医学的需要。 2.3“微观辨证”是中医证候学发展的需要 中医证候学是中医理论的核心，证候学研究也是发展中医理论的一项巨大的工程。“微观辨证”采用先进的科学技术手段，阐述证候发生的机制和发现可用于辅助临床辨证论治及进行疗效评价的客观指标，一定程度上弥补中医传统四诊方法的主观性强、定量分析困难、统一标准难以形成等不足。中医病证的诊断缺乏“金指标”，其疗效很难被国际认同。20世纪90年代，WHO和美国国立神经精神疾病研究所发表了两个特别报告［6，7］，对国际脑血管病研究现状进行评估，除在流行病学部分摘录了中国的资料外，无中医药的内容。这固然和我国的一些研究资料未能进入国际资料库有关，但更重要的是研究方法学的缺陷，尤其是中医辨证论治未能得到承认。因此，“微观辨证”的方法可以开拓中医证候学研究的思路；“微观辨证”通过对“证”的客观把握，有助于提高中医疗效的显示度以被世人所公认。 3“微观辨证”产生的可能性 3.1中西医结合的环境 中西医结合的产生是“微观辨证”产生的基本条件。建国以来，由于对“中西医结合”政策的大力支持、研究基地的广泛开办、研究人员的积极培养等各种条件的具备，中、西医人员的隔阂逐渐消除，为中西医结合事业提供了一个极为宽松、健康而有利的环境，中西医结合的基础与临床各项研究如火如荼地展开，为“微观辨证”的产生提供了必要的条件。 3.2现代科学技术的发展 “微观辨证”是在中医基础理论的指导下，运用现代医学影像学检查、内镜检查、实验室检查、病理组织学检查、甚至基因检查等先进技术，旨在从器官水平、细胞水平、亚细胞水平、分子水平，基因水平等较深层次上辨别证候，从而为临床诊断治疗提供一定客观依据的辨证方法。从概念上我们可以看出用于“微观辨证”的检测手段，除了传统的四诊之外，还包括现代医学，乃至现代科学的一些深层次的手段，也可以说是中医传统的辨证论治和现代科学相结合的产物。所以，现代科学的发展势必会对“微观辨证”的产生提供强有力的技术支撑。 3.2.1现代科技对中医学研究思维的影响 在现代科学的影响下，医学不断向微观、宏观领域延伸。微观方面：如分子生物学、放射免疫学以及超微结构研究技术、各种影像技术等，都在医学领域中得到了广泛的应用；宏观方面：在强调人的生物性和社会性相统一的前提下，重视社会、心理因素与人体生理因素的相互作用。这客观地促进了中医宏观理论和现代微观检测手段的结合。结构与功能的统一长期支配着医学的研究。在现代科学影响下，医学对机体结构的研究已经深入到分子、基因水平，生物大分子的结构改变与它的功能活动密不可分。对中医的研究，也向着因果性探索的方向进行。如“证”本质的研究也是如此，已不再局限于线性关系，而主要是从非线性网络关系出发，这不仅使“证”本质的研究成为中医现代化发展的必然阶段，同时决定了该研究的艰巨性和复杂性。 3.2.2现代科技对中医基础理论研究方法的影响 现代科技如生物工程技术、信息技术以及模糊数学等都为中医理论的研究提供了极其有利的工具和手段。以下仅举数学和生物化学为例说明。（1）近代数学。科学的认识需要在定性的基础上提出定量的分析和依据，定量是定性的深化和精确化，中医学也不例外。近代数学向中医学渗透，与中医学结合开始于20世纪50年代，主要应用数理统计、集合论和模糊数学、泛系理论等［8］。近10余年，数理统计学的方法已经广泛地应用于中医学的研究中，如测定正常值，通过各种医学统计学方法进行统计学差异检验、相关与回归分析等，以及建立中医证候诊断数学模型。因此，引进现代数学的方法有助于解决中医诊断标准化和客观化的问题。（2）生物化学。生物化学在中医药理论研究中的应用，始于20世纪50年代末，当时还只限于少数单位的生化指标的测定。目前，已经出现了全面研究的新局面。利用生化指标对四诊中的舌、脉象，八纲中的阴阳、寒热、虚实以及脏腑、气血的本质等进行了研究。如通过对20多种疾病的研究，发现阴虚者血浆cAMP占优势，阳虚者血浆cGMP占优势。 3.2.3现代科技对中医诊断客观化的影响 当代新的科学技术如计算机技术、超声技术、核物理技术、自动化技术的不断发展，并逐渐结合在中医体系中，推动了中医诊断的客观化。（1）舌诊的客观化研究。舌诊研究中用标准色列、比色板作为舌诊辨色的客观指标。舌活体显微镜检查、舌血流量测定、电镜观察、舌印片脱落细胞学检查等，有助于阐明各类病理舌象机制。如：舌微循环异常与舌质紫暗的出现率与高血压病的严重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌质以紫暗瘀斑舌为多；肺心病患者随血氧分压的升高，舌质的变化可由暗紫至绛紫至红绛至鲜红，而血中二氧化碳分压升高则出现相反的变化，舌质由鲜红转变为青紫；阴虚程度和红光舌的程度呈正相关，红光舌的色红程度和低血钾呈线性相关，这些都是对舌诊客观化的探索。（2）脉诊的客观化研究。对脉诊客观化的研究在于进行了形式多样的脉象仪的研制。从心血管功能、血流动力学角度探讨了脉象的形成机制，建立了一些脉图的分析方法，基本确定了临床常见单一典型脉象的脉图特征与参数，探讨了常见病证与脉象、脉图的关系等。此外，纤维胃镜、X线、B超、CT等影像学资料亦有助于中医辨证。由中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会1982年制定、1986年修订的血瘀证诊断标准将实验室指标纳入其中，1999年修订的小儿脾虚证诊断标准（草案）亦将实验室指标作为参考。但由于舌诊仪、脉诊仪、腹诊仪等仪器本身获取的信息量不够、欠灵敏，与临床实际运用还有较大的差距，故应用于中医诊断的客观指标仍然有限。 4“微观辨证”的优越性和局限性 4.1“微观辨证”的优越性 “微观辨证”作为“宏观辨证”的必要补充，已潜移默化地融入到中医临床诊疗以及中医证候的基础研究之中。 4.1.1阐明证候的病理生理基础 辨证不仅是对机体外在证候与功能的认识，也是对其内在生理、生化、病理基础的认识，通过“微观辨证”和“辨证微观化”二者之间在临床上的相互结合，可以逐步寻求各种“证”的微观过程。例如，对肾虚证的病理生理基础的研究表明肾虚证与下丘脑垂体靶腺轴等内分泌功能有关，也与免疫功能、自由基、脂质代谢、能量代谢、机体水盐调节机能、微量元素等有关。中医辨证重点是从整体把握人体的机能状态。随着科学技术的进步，许多医学科学工作者，借助现代科学技术和手段，对四诊内容进行了深化和扩展，即从人体的不同层次和水平（系统、器官、细胞、亚细胞、分子等）去阐明证候在结构、代谢、功能诸方面的物质基础，并寻找对证候具有诊断价值的微观指标，以期建立证候的诊断标准［10］。这是对“证”微观层次的探索。 4.1.2辅助中医临床的早期诊断 “微观辨证”多用在“无证可辨”（指有病而无证）、证候不太明显（有若干症状而未能构成证）、证候复杂以致辨证困难的情况，也有助于辨析在某些疾病的发展过程中有微观的变化而未能形之于外的所谓的“隐潜性证”［1］。“微观辨证”可以提高临床诊断的准确率，并正确地指导治疗。内窥镜、X线、CT、超声波等影像学检查内容，可分别对脏腑色泽、形态、位置及体内积聚、痈疡、水液停聚等情况进行直接或间接探查，以弥补由外揣内之不足，为脏腑、气血病变提供更加可靠的辨证依据。中医对某些病轻而无临床症状可辨的疾病如高血压、糖尿病、肾炎恢复期等通过“微观辨证”，利用现代医学的一些检测手段，发现其潜在证候，可弥补以往中医对这些疾病的无症状情况下诊治的不足。 4.1.3促进中医证候诊断规范化 如上所述，对“证”的微观基础进行大量探索性的工作，求得具有规律性的内容，以期总结出“证”的定性定量的诊断标准，可以促进中医辨证诊断规范化和标准化。例如近年来，对血瘀证、脾虚证以及中风病证候的诊断标准的制定都是将微观指标纳入中医“证”诊断标准的尝试。 4.1.4有助于临床疗效的客观评价 中医学卓著的临床疗效使其具有强大的生命力。中医药的疗效主要体现在整体调节上，其疗效评价体系以主观感觉性指标为主，临床病情资料指标量化不够，诊断与疗效标准欠规范与客观。因此，对中医疗效的评价不应只满足于症状的改善，还应有被公认的指标以增强说服力。“微观辨证”的应用有助于中医证候的疗效评价体系的科学制定，以利于提高中医药疗效评价的客观性和科学性。“微观辨证”弥补了“宏观辨证”之不足。将实验室指标纳入中医辨证，实行“宏观辨证”和“微观辨证”相结合，可以提高中医诊断水平；探讨中医证候的病理基础，可以将现象与本质、功能与结构统一起来；揭示脏腑、气血的本质，探寻各种证候的微观指标，有利于中医诊断的客观化、规范化。 4.2“微观辨证”的局限性 “微观辨证”虽可以在较深层次上认识和辨别“证”，但“微观辨证”无法脱离现代医学一些固有的局限性和机械性。因此，实行“微观辨证”必须坚持以中医基础理论为指导，不能简单用一些现代医学微观指标同中医“证”划上等号。中医的“证”都有其明显的整体性，任何一个微观指标都难以全面阐释“证”的本质，只能从一个侧面说明部分问题。所以，实行“微观辨证”必须强调多指标合参、同步观察，这样才能对各种“证”的认识更趋全面并使“微观辨证”研究不断深化。 5“微观辨证”发展存在的问题 “微观辨证”一经提出就招致了众多的争议，大致围绕以下几个方面。 5.1中医证候尚未规范化 证候规范化包括“证”名称的规范化、构成“证”的症状的规范化、“证”分类的规范化以及“证”诊断标准的规范化等。若中医证候的这些相关概念没有进行规范，就会导致“证”的相关性研究（包括基础与临床）可能出现差异，因而“证”的规范化研究便成为“证”本质研究得以进行的先决条件。证的规范化研究从20世纪80年代始，进行了许多工作，但仍未解决根本问题，即从此类研究最初所提出的4项内容（证候概念、证候分类、证候命名、证候诊断）与1个目的（形成各地统一的标准）来看，现况是4项内容均未达到统一。目前“证”本质研究仍然在缺乏统一标准的状态下进行，这无疑是“微观辨证”发展所面临的最为严峻的问题。 5.2微观指标单一性与整体性的矛盾 中医“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，都有其明显的整体性，也就是说，每个证候都必定涉及到多个器官或多个系统的病理改变，这些改变具有多方面和多层次的物质基础；而通过各种现代医学检查所获得的某种微观指标却有其明显的专一性及客观性，只能阐释“证”本质的一个方面，而无法概括“证”的本质。如：肝郁气滞证就涉及到现代医学神经内分泌、血液动力学、微量元素以及免疫等多个方面，其中任何单独一项检查都不可能穷尽肝郁气滞证的本质。所以，使“微观辨证”合理有效地运用于临床就必须强调多指标合参。微观指标如何选择，从哪个层次上选择才能与中医某个“证”具有良好的对应关系，才能与“证”的诊断具有相关性，这是“微观辨证”发展的一大困惑。 5.3微观指标与证候对应的非特异性 微观指标与证候之间的对应是非线性的关系。至今尚未找到具有相对排他的某一或某些理化指标可以作为某一证候的判断标准［11］。在以微量元素为指标的研究中，肺气虚证血清锌低下，与脾气虚证、脾阳虚证的情况相似［12］。在肾阳虚证研究中被采用的24 h尿17羟类固醇指标，在脾阳虚证中其含量值降低，在胃阴虚证中亦降低［13］，表明该指标与上述证候关系的非特异性。 5.4疾病对“微观辨证”产生的影响 “微观辨证”的研究还面临另一大困扰，即如何将“证”的微观指标从病的微观背景下区分开来，也就是说要能够辨析某一微观指标的改变不是病的普遍影响而是“证”的特异结果，而这又恰恰是“微观辨证”研究中必须预先解决的问题。如肾炎病都有高黏状态，而肾炎病中的血瘀证与非血瘀证如何区分？其它如冠心病、肝硬化等疾病都有这种现象。 5.5“证”本质研究与临床治疗脱节 沈自尹［1］把“辨证微观化”定义为：“辨证微观化，则是综合了多方面微观辨证的信息，结合中医传统的宏观标准，并通过临床方药治疗的反复验证，以期逐步建立辨证的微观标准，并用以进一步指导临床实践，简言之，是探索各种证的微观标准”，这个概念中明确强调了“微观辨证”和“辨证微观化”的建立需要通过临床方药治疗的反复验证。现在有很多研究只是对某种病或某几种病进行一次辨证，然后再进行某项指标的检测，最后经过统计分析得出结论。这种没有经过治疗反馈的研究方法不切合临床，只有一组有序的症状（体征）通过一组有序的药物治疗后取得疗效，这组症状（体征）才能称之为“某证”。“微观辨证”需要经过不断的诊断、治疗实践的反馈、修正过程才能逐渐发展完善起来。 6对中医“证”定义的思考 纵观中医辨证体系的发展，是一个由简到繁、由宏观到微观的综合集成的过程，是对病、证实质认识逐渐加深的过程。“微观辨证”在中医理论指导下对中医证候的微观分析，顺应时代的潮流，有着光明的未来和广阔的前景［14］。 近年来，有不少学者对“证”的概念用现代科学的语言进行了表述，从新的角度更加深刻地揭示了“证”的内涵。日本有地滋提出“证是由遗传因子或遗传因子加上环境因子所形成的临床上的综合病理、生理变化的反应以及针对这种临床表现的治疗依据［15］。”申维玺等［16］提出“中医的证是机体在致病因素的损害作用下，某些组织细胞的基因表达调控失常，诱发性表达产生一些蛋白质和肽，如细胞因子等，组织中这些蛋白质和肽的含量、生物学活性相对或绝对升高，破坏了细胞因子网络调节系统的自稳态平衡，引起神经、内分泌系统也发生相应的继发性改变，在体内产生一系列异常的接连病理生理生化反应，从而引起证的证候和实验室改变，即中医的证。”郭蕾等［17］提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统。 不难看出：中医“证”不仅包括传统四诊所能收集到的宏观指标，同时也包含了传统四诊所无法掌握的微观信息，反映了中医证候的杂性特征。因此，笔者提出，“证”是疾病发生发展过程中某一阶段的病理过程，由若干相关的主、客观指标组成，这些客观指标应包括宏观与微观、整体与局部等多个方面的内容。 ［参考文献］ 1沈自尹. 微观辨证和辨证微观化［J］. 中医杂志, 1986, 27(2): 5557. 2危北海. 宏观辨证和微观辨证结合的研究［J］. 北京中医杂志, 1992, 11(1): 1921. 3匡萃璋.论宏观辨证与微观辨证相结合的方法学问题――关于血瘀证与活血化瘀研究的几点思考［J］.中国医药学报, 1992, 7(5): 38. 4郭振球. 微观辨证学的研究现状与发展趋势［J］. 中医药学刊, 2003, 21(5): 645646. 5张伯礼. 辨证论治与循证医学［J］.中国循证医学, 2002, 2(1): 13. 6王年贵. 美国国立神经疾病和卒中研究的特别报告［J］.首都医学院学报, 1991, (专刊): 294. 7王拥军. WHO卒中及其他脑血管疾病特别工作报告［J］.首都医学院学报, 1991, (专刊): 1. 8孟庆云主编. 中国中医药发展五十年［M］.郑州：河南医科大学出版社, 1999. 83. 9陈家旭. 中医证候与辨证体系研究现状与展望［J］. 北京中医药大学学报, 2001, 24(4): 38. 10牛建昭, 陈家旭.对异病同治内涵的思考［J］. 中医药学报, 2003, 31(4): 12. 11郭蕾, 王永炎. 论中医证候中的复杂现象及相应的研究思路［J］.中国中医基础医学杂志, 2004, 10(2): 35. 12谭茹. 小儿反复呼吸道感染肺气虚证与微量元素关系的研究［J］.辽宁中医杂志, 1991, 18(7): 810. 13张祥德. 脾虚证尿17酮和17羟的初步观察［J］. 中医杂志, 1986, 27(5): 9. 14郭振球. 21世纪微观辨证学发展的趋势［J］. 中医药学刊, 2001, 18(1): 46. 15徐木林, 王秋琴. 证的定义［J］. 辽宁中医杂志, 1999, 26(4): 147149. 16申维玺, 孙燕. 论中医证的化学本质是蛋白质和肽及证本质的分子标准［J］. 中国中西医结合杂志, 1999, 19(11): 696698. 17郭蕾, 王永炎, 张志斌. 关于证候概念的诠释［J］.北京中医药大学学报, 2003, 26(2): 58 |
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