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雷帕霉素洗脱支架临床应用1年随访           ★★★ 【字体：小 大】
雷帕霉素洗脱支架临床应用1年随访
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-1    
 作者：赵慧强，贾国良，郭文怡，王海昌，李伟杰，栾荣华，吕安林，李成祥，李虎，王晓燕
【关键词】  冠状动脉疾病
 　　【Abstract】 AIM:  To investigate the efficacy and safety of rapamycin eluting stents (CypherTM) during 1year followup. METHODS:  The immediate angiographic and clinical followup outcomes were analyzed retrospectively in 112 patients who had received CypherTM. RESULTS:  One hundred and seventythree lesions were treated and 227 stents were implanted in the 112 patients. One hundred and fiftynine slow release rapamycin eluting stents were implanted in 132 lesions. The CypherTM stents were successfully implanted in 156/159 lesions (98.1%). High pressure balloon was used for stent deployment in 2  lesions with severe calcification. Dissection occurred at the distal side of stent in 1 lesion. No serious complications were found during operation and hospitalization. Clinical followup of 102 patients was conducted for 12 months and 1 patient died of cardiac death and angina pectoris occurred in 10 patients. Angiography was conducted again in the all 10 patients, and 6 restenosis in bare stents and 4 new lesions in other coronary arteries were found. Angiography was performed for a second time in 30 of 112 followedup patients, showing only 1 restenosis in CypherTM stent. CONCLUSION:  CypherTM is safe and effective in the treatment of coronary lesions.
　　【Keywords】   sirolimus;  stents;  coronary   disease
　　【摘要】 目的： 评价雷帕霉素洗脱支架（CypherTM）1 a的安全性及有效性. 方法： 回顾分析112例接受CypherTM支架置入术冠心病患者的即刻疗效和临床随访结果. 结果： 共处理112例患者173处病变，置入支架227枚，其中132处病变置入159枚CypherTM支架. 除2处严重钙化病变需辅以高压球囊才能充分扩张，1处支架近端发生内膜撕裂，其余全部成功置入. 手术过程及住院期间无严重并发症发生，成功率98.1%. 112例患者中102例得到随诊,平均随访1 a（≥12 mo），1例死亡，10例患者心绞痛再发，其中，6例为普通金属支架内的再狭窄（6例中1例伴CypherTM支架内近端再狭窄），4例为其他分支的新病变. 30例复查了冠状动脉造影，1例CypherTM支架内近端再狭窄. 结论： CypherTM支架临床应用安全，能显著降低再狭窄率.
　　【关键词】  西罗莫司；支架；冠状动脉疾病
　　0引言
　　经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention, PCI）是目前治疗冠心病最有效的非手术方法，冠状动脉内支架的应用，使术后3~6 mo的再狭窄率自单纯PTCA时代的30%~50%降至20%~30%，但支架内再狭窄难以防治. 现在发展成熟的药物洗脱支架为解决这一难题带来了新的希望，目前冠心病介入治疗已经进入了“药物洗脱支架”的第三个里程碑时代. 雷帕霉素是一种天然的大环内酯类抗生素，通过阻止细胞周期G1S的转化，抑制细胞的增殖，用于器官移植的排斥反应. 雷帕霉素也可通过阻止平滑肌细胞增生和迁移而减少再狭窄. 雷帕霉素洗脱支架（CypherTM）是一种慢速释放雷帕霉素的药物洗脱支架. 我们总结了我科应用CypherTM支架的初步经验，以进一步了解CypherTM支架的安全性和有效性.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　全部病例为200302/200401行PCI术的患者，根据病变及患者需要置入CypherTM支架共112（男89，女23）例，平均年龄62.3±17.5（46～79）岁. 其中，稳定型心绞痛18例（16.1%），不稳定型心绞痛76例（67.9%），急性心肌梗死6例（5.4%），陈旧性心肌梗死12例（10.7%）. 吸烟者54例（48.2%），高血压病46例（41.4%），糖尿病38例（33.9%），高脂血症25例（22.3%）.
　　1.2方法
 
　　1.2.1给药所有患者术前均口服氯吡格雷（商品名 波立维，赛诺非公司生产）（75 mg/d）3 d以上，或者术前3 h前顿服300 mg；术前3 d口服阿司匹林（商品名 巴米尔，阿斯利康公司生产）300 mg/d. 术后持续服用阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 6 mo以上. 术中给予肝素抗凝，术后6 h开始给予低分子肝素0.4 mL，2/d，连续7 d.
　　1.2.2支架置入按常规方法进行，全部患者行预扩张后置入CypherTM支架（Cordis公司），以10~18 atm(1/760 atm=133.322 Pa)压力充分扩张，支架规格：直径2.5~3.5 mm；长度为8~33 mm.
 
　　1.2.3术后随访以电话或门诊随访为主，观察患者有无胸痛复发，心源性死亡，心肌梗死，再次血运重建. 冠脉造影支架内再狭窄的判断标准为直径减少50%.
　　2结果
　　2.1病变情况在112例患者中，单支病变35例（31.3%），双支病变49例（43.7%），三支病变28例（25.0%）. 共处理173处病变. 132处病变置入CypherTM支架，其中前降支病变58处，回旋支病变31处，右冠病变43处. 靶血管病变特征： 参照血管直径 （2.68±0.79） mm，直径狭窄（86.4±12.7）%，病变长度（20.3±10.5） mm. 其他病变情况见Tab 1.表1冠状动脉病变情况（略）
　　2.2CypherTM支架使用情况在173处病变中，置入支架227枚，其中132处病变置入159枚CypherTM支架. 支架长度为8 mm者12个(7.5%)；13 mm者27个（17.0%）；18 mm者47个（29.6%）；23 mm者46个（28.9%）；28 mm者18个（11.3%）；33 mm者9个（5.7%）. 支架直径2.25 mm者2个（1.3%）；2.50 mm者20个（12.6%）；2.75 mm者26个（16.4%）；3.00 mm者98个（61.6%）；3.50 mm者13个（8.1%）.
　　2.3CypherTM支架置入方式所有患者均行预扩张后置入支架，支架球囊扩张压力为10~18 atm，平均（15.8±7.2） atm. 2例严重钙化病变需辅以高压球囊才充分扩张，1例支架近端发生内膜撕裂，支架置入成功129处（97.7%）. 132处病变中，置入支架后以支架球囊高压扩张近端6处（6/132， 5.4%）；置入支架后以短球囊高压扩张近端12处（12/132， 10.7%）；同一病变内置入两枚及以上CypherTM支架28处（28/132， 35.0%）；同一病变内置入CypherTM支架及其他药物支架8处（8/132， 7.1%）；同一病变内同时置入CypherTM支架及裸金属支架12处（12/132， 10.7%）.
　　2.4即刻不良事件和随访资料全部患者手术过程及住院期间无严重并发症发生. 112例患者中10例失访，余平均随访≥12 mo，死亡1例，10例患者心绞痛复发，经造影证实其中6例为普通金属支架内的再狭窄（其中1例伴CypherTM支架内近端再狭窄），6例中3例为血管长病变中普通金属支架与CypherTM支架合用，4例为其他分支的新病变. 112例患者中共30例复查了冠状动脉造影，1例CypherTM支架内近端再狭窄.
3讨论
　　支架内的再狭窄已成为冠心病治疗的难题，最近发展起来的以雷帕霉素洗脱支架（CypherTM）为代表的药物支架为解决这一难题带来了希望. 目前进行的临床试验有FIM， RAVEL， SIRIUS等. FIM试验将置入CypherTM支架的45例患者已随访2 a，无1例再狭窄［1］；RAVEL试验238名患者，其中包括了一些小血管和糖尿病患者，6 mo再狭窄率为0［2］；SIRIUS试验共有1100患者，8 mo支架段再狭窄率为3.2%，节段内再狭窄率8.9%，明显低于普通金属支架组［3］. 虽然上述试验都证实了CypherTM支架的安全性和有效性，但现在人们对CypherTM支架仍有许多疑虑： ① 由于雷帕霉素可能会抑制内皮细胞的生长、修复，延迟支架内皮化，导致亚急性血栓形成的机会增加而不得不延长或增加抗血小板治疗；② 雷帕霉素会同时杀死内皮细胞和平滑肌细胞，造成血管壁变薄，存在血管壁变薄和动脉瘤形成的隐患. 而且，目前CypherTM支架在国人应用尚无长期的随访结果.
　　我们曾报道了本组患者3 mo的随访结果［4］，无1例再狭窄. 1 a随访结果显示CypherTM支架仍然有良好的疗效和安全性，仅1例患者出现近端支架内再狭窄，该患者为糖尿病患者，同时出现了普通金属支架的再狭窄，入院时血糖控制尚可，血压、血脂均正常，但有吸烟史. 另外，1例在4 mo时外院诊断为心源性死亡，据调查患者擅自停服氯吡格雷.
　　总之，本组资料初步显示了CypherTM支架可以安全有效地应用于冠心病患者. 包括各类患者及病变，如：糖尿病患者和小血管病变、长病变，以及一些复杂病变，如：慢性闭塞病变、钙化病变、分叉病变、开口病变等. 对于急性血栓性病变、左主干病变、慢性闭塞、明显钙化、分叉处病变，目前已有资料初步显示CypherTM支架也有良好疗效［5-8］. 我们收集了一定的上述病变资料，临床随访无不良事件，但例数尚少，冠脉造影复查率也较低. 目前主张同一病变内尽量置入药物释放支架，本组同一病变内置入CypherTM支架的同时置入裸金属支架的病例均见于药物洗脱支架应用的早期，临床随访部分患者有胸痛再发，经造影证实部分普通金属支架内有再狭窄，再次行PCI术，提示不宜与普通金属支架在同一病变使用. 另外，有一部分病例在同一病变内置入CypherTM支架的同时置入其他药物洗脱支架，临床随访也无不良事件发生，至于两种药物支架置入同一病变有何利弊，还有待于研究. 另外，对于长病变，目前多主张尽量使用一个支架覆盖病变，本文报道有9例患者使用了33 mm的长支架，有28例患者在同一病变置入了两个以上CypherTM支架，支架间均重叠1~2 mm，随访未见有毒副反应. 其中，有1例患者在同一病变置入了四个支架，6 mo造影未见支架内再狭窄，也无动脉瘤形成及瘤样扩张.
　　【参考文献】
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　　［3］ Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimuseluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery ［J］. N Engl J Med, 2003;349(14):1315-1323.
　　［4］ 赵慧强，郭文怡，王海昌，等. 雷帕霉素洗脱支架临床应用分析［J］. 岭南心血管病杂志，2004；10（4）：256-259.
　　Zhao HQ, Guo WY, Wang HC, et al. The clinic analysis of CypherTM stent in coronary disease ［J］. South Chin J Cardiovasc Dis, 2004;10(4):256-259.
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　　［6］ Hoye A, Tanabe K, Lemos PA, et al. Significant reduction in restenosis after the use of sirolimuseluting stents in the treatment of chronic total occlusions ［J］. J Am Coll Cardiol, 2004;43(11):1954-1958.
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　　［8］ Lemos PA, Saia F, Hofma SH, et al. Short and longterm clinical benefit of sirolimuseluting stents compared to conventional bare stents for patients with acute myocardial infarction ［J］. J Am Coll Cardiol, 2004;43(4):704-708
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