【关键词】  肝外伤

　　肝外伤的发生率在国内仅次于脾脏，由于肝脏是循环丰富的器官，损伤后可引起致命性大出血，因而损伤后应迅速救治。我院自2003年5月～2005年6月共收治肝外伤37例，占同期腹部外伤病例的26.2%，比统计资料的25%略高。现总结资料报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共37例，男27例，女10例；年龄15～63岁，平均39岁。交通事故19例，建筑事故伤10例，刀刺伤3例，枪弹伤3例，爆炸伤2例；腹部闭合伤31例，开放伤6例；单纯肝外伤14例，合并脾破裂6例，肠破裂4例，腹膜后血肿7例，肾损伤6例，胰腺损伤3例，胸外伤9例，四肢骨折3例，骨盆骨折并膀胱尿道损伤3例；肝右叶损伤22例，肝左叶损伤7例，全肝多处损伤8例。合并肝脏本身疾病：肝硬化4例，肝左叶肿瘤1例，肝囊肿1例，病毒性肝炎6例。

　　1.2  治疗方法  本组肝损伤依损伤程度的五级分类法［1］的不同，选择不同处理方法：Ⅰ、Ⅱ级12例采取保守治疗，Ⅲ级以上25例均行开放手术治疗，分别行肝破裂缝合止血；缝合加大网膜、明胶海绵或止血纱布填塞；阻断肝蒂后肝内止血或清创性肝部分切除；肝周填塞加选择性肝动脉结扎；肝后静脉修补。

　　1.3  治疗效果  37例中，治愈36例。Ⅱ级中2例保守治疗无效行开放手术治疗。1例爆炸伤致Ⅴ级肝外伤经胸腹联合切口肝后静脉修补，术后78h死亡。术后继发出血2例，胆瘘1例，肝脓肿1例，腹腔感染4例，黄疸1例，切口感染2例，应激性溃疡出血1例。

　　2  讨论

　　2.1  肝外伤原因  肝外伤的发生率增高占26.2%，本组男女比例2.7∶1，年龄以39岁左右多见。主要原因是生活水平的提高及交通工具的普及，使交通事故发生率大增。本组19例中，女性有8例是交通事故被动致伤，男性有10例是直接制造车祸所伤，另1例为男性学生被动受伤；建筑工伤10例全为男性，生活压力迫使这一年龄段的男性外出打工者增多，建筑业收入高但风险也大，加之不注意防护，是造成这类损伤的主要原因，且多为复合伤，伤情严重；刀刺伤、枪弹伤、爆炸伤8例中，除1例枪弹误伤，1例施工时爆炸伤外，余6例均为恶性伤害事件所致，占肝外伤比例约16%，在和平时期这一比例相当高。除了生活压力大、精神高度紧张外，主要是法律意识淡薄，值得全社会关注。

　　2.2  肝外伤合并症  肝脏位于横膈下，外有胸壁和肋骨保护，单独受外伤的机会较少，大多合并有多发性腹部脏器损伤或全身其他脏器的复合性损伤，且伤情较重。本组病例中，单纯肝外伤只有14例，合并伤23例，约占62%，值得临床医生重视。本组死亡1例，是因为爆炸伤致右侧多发性肋骨骨折并血气胸、肝爆裂伤并肝后静脉破裂、脾破裂、肠破裂、骨盆骨折并尿道断裂，虽经胸腹联合切口行肝修补、肝后静脉修补等多项手术抢救，终因损伤程度较高，于术后78h死亡。因此，在接诊复合性损伤的病人时，一定要认真做好体检，完善相关检查，充分评价损伤程度，做到有效处理。对于合并肝脏本身的疾病，在手术治疗时也必须有充分的认识，做到正确处理，这直接关系到治疗效果及预后。　2.3  肝外伤的诊断  有明确的外伤史、典型的症状及体征、腹穿抽出不凝血、B超及CT等检查证实，确诊并不困难。但仅仅确诊有肝外伤还不够，还需确诊肝损伤的分级、有无其他合并伤。为选择正确有效的治疗方法做好准备。对于腹穿的真实性要有正确的估计。本组37例中有14例腹穿阴性，经多点穿刺后有3例阳性，与B超结果对照仍有6例假阴性。除了与穿刺方法、部位、穿刺针有关外，与受伤时间长短、出血量多少也有关。对于诊断性腹腔灌洗，由于存在费时、非特异性、假阴性、医源性损伤等原因，我科未采用。对于肝外伤的病例由于受很多因素的影响，想全部在术前确诊是不可能的。本组有3例术前并未诊断，由于合并肠破裂，症状被掩盖，B超由于气体多无法看到肝外伤，于术中探查时才明确。

　　2.4  肝外伤的治疗  肝外伤的处理原则是一旦确诊均需早期手术。我科对于Ⅰ、Ⅱ级单纯肝外伤的病例主张保守治疗。本组12例采取保守治疗，除2例Ⅱ级伤于入院24h后复查B超腹腔积血升至中量而手术外，余10例均保守治疗治愈。在保守治疗过程中，要绝对卧床休息、密切监测生命体征、动态复查B超、CT、血常规。对于Ⅲ级以上的肝外伤我们主张早期手术。手术治疗的目的是止血、清除失活的肝组织、阻止胆汁外溢、充分引流、处理合并伤。切口的选择：术前明确单纯肝外伤者，宜行右肋缘下斜切口；合并脾破裂时，行双侧肋缘下“人”字形切口；合并胰腺外伤时，行右腹直肌切口；肝膈面及肝后血管破裂，行胸腹联合切口。这样容易暴露，利于手术操作及处理合并伤。肝门是否阻断；Ⅱ、Ⅲ级不阻断，Ⅳ、Ⅴ级必须阻断，阻断肝门前宜静脉注射肌苷2.0g，以减轻肝细胞缺血损害、延长阻断时间，原则上不超过40min。手术方式的选择：能修补的尽量缝合修补，无法修补的则行非规则性肝部分切除。术中一定要注意止血彻底、结扎胆管防止胆瘘、不留死腔。残腔的处理：残腔以Ⅲ、Ⅳ级中多见，早期我们对于无法完全封闭的残腔以大网膜或明胶海绵填塞后再缝合，但术后有2例继发性出血。止血纱布因其体积大、有效止血面积广、止血效果好现已被我们应用于肝外伤中，效果明显，再未出现继发性出血的病例。因使用时间短，病例少，无法做科学的界定。是否安放T管：T管的放置有利于观察肝内是否有继发性出血，同时可减轻胆道压力防止胆瘘。但并非都要放置，对于Ⅳ级以上、术者不放心、创面深而又只行单纯修补、创面有胆管外露的病例宜采用。2.5  肝外伤术后并发症

　　2.5.1  继发性出血  肝脏虽有较好的自凝功能及修复功能，但对于损伤较重、修补缝合不彻底者，仍有继发出血的可能，属术后早期较凶险的并发症，处理不当轻者可致后期形成肝脓肿，重者可致死亡。本组2例均为Ⅳ级，用明胶海绵填塞缝合后继发性出血，经保守治疗治愈。对于继发性出血程度较重的必须立即再次手术。

　　2.5.2  胆瘘  是肝外伤的另一常见并发症。主要是肝脏创面较大的胆管溃破，造成胆汁外溢。本组1例术后胆瘘，属早期手术，无经验，术中未行T管引流。术后24h从引流管引流出胆汁超过100ml，术后2～3周自行闭合治愈。胆瘘治疗主要是保持引流，加强营养。放置T管引流后未再出现胆瘘病例。

　　2.5.3  肝脓肿  是肝外伤的后期并发症之一。因创腔大、肝组织坏死、继发性出血、毛细胆管胆汁外渗等形成细菌良好的培养基，从而形成肝脓肿。小的脓肿可保守治疗，大的脓肿则需要手术切开引流。本组1例早期继发性出血，虽经保守治疗治愈，3个月后形成肝脓肿而再次住院手术治愈。

　　2.6  肝外伤术后护理  绝对卧床休息、密切观察生命体征、注意保持引流管的通畅、认真记录各引流管引流液的质和量、防止各并发症，如褥疮、上呼吸道感染、泌尿系感染的发生。

　　【参考文献】

　　1  吴孟超.肝脏外科学.上海：上海科学技术文献出版社，2000，503.