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高血压脑出血微创清除65例临床分析           ★★★ 【字体:
高血压脑出血微创清除65例临床分析
作者:佚名    论文来源:本站原创    点击数:    更新时间:2008-10-3    
【摘要】  目的  应用微创清除技术治疗高血压脑出血,观察其疗效及其安全性。方法  采用北京万特福公司YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,对65例高血压脑出血患者进行穿刺引流。结果  2例死于脑疝,3例死于肺部感染,1例死于肾衰竭,1例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭,58例治愈好转,其中ADL 1级23例,ADL 2级29例,ADL 3级5例,ADL 4级1例。结论  微创清除术治疗高血压脑出血能快速清除血肿,有效减轻脑损伤,较大限度地降低死亡率,提高生存质量。

  【关键词】  高血压;脑出血;微创清除术
   
  高血压脑出血是中老年的常见病,具有发病急剧,病程进展快,多伴有重要脏器病变、死亡率致残率高的特点[1]。本文报告2003年5月~2005年6月我院采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针对65例高血压脑出血患者及时施行血肿清除,疗效满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组65例,其中男49例,女16例;年龄34~83岁,平均54.5岁;发病至手术时间最短3h,最长5天,平均12h;出血量最大96ml,最小15ml,平均45ml。位于左基底节37例,右基底节24例,双侧基底节1例,丘脑2例,小脑1例,其中破入一侧脑室26例,两侧脑室12例,第三、四脑室铸型9例。GCS评分:13~15分15例,8~12分31例,5~7分19例;一侧瞳孔散大21例,血糖增高16.9mmol/L以上者31例,尿素氮增高17mmol/L以上者26例,全部患者均有不同程度肢体偏瘫。

  1.2  手术及治疗方法  采用YL-1型一次性微创血肿粉碎穿刺针,根据CT片进行血肿靶点定位,采用单针41例,对于血肿量>60ml采用血肿上下极内1.5~2cm置双针22例,单针或双针血肿穿刺+脑室外引流33例,术中用稀释的尿激酶(加生理盐水至200u/100ml)反复冲洗到流出液较为清亮为止,术后注入尿激酶(加生理盐水至20000u/5ml)夹管4h后畅开引流,视血肿残留情况反复多次管内注入尿激酶,留针最短3天,最长1周,无1例发生颅内感染。

  1.3  疗效与结果  一次性清除全量17例,50%~70%38例,不足30%10例;一次性抽吸全量者术日及次日神志清醒,大部分抽吸者昏迷程度逐渐变浅。本组中三、四脑室铸型9例中2例死于脑疝,3例死于肺部感染,丘脑出血1例死于肾衰竭,双侧脑室铸型中1例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭,全组死亡率10.8%,其余58例治愈好转中,ADL 1级23例,ADL 2级29例,ADL 3级5例,ADL 4级1例。

  2  讨论

  本组65例患者除2例位于丘脑,1例位于小脑外,均位于基底节区,平均年龄54.5岁,发病急,病情进展快,多数病前有其他脏器病变,脑出血的发生与发展更加速了这些病变的失代偿过程,使其治疗更加困难复杂。传统的手术治疗多需在全麻下进行,且开颅手术时间长,清除脑内血肿过程又增加了脑的损伤,使患者术后反应更加严重,术后死亡率增加。

  2.1  微创手术的优点  (1)无需特殊麻醉,局麻下能以最快最短的时间(30min以内)完成手术操作;(2)只需根据CT检查血肿定位;(3)微创性进入脑出血部位,脑损伤轻;(4)手术操作简便;(5)费用低廉。 2.2  选好靶点及术中反复冲洗是清除血肿的关键  与传统的手术清除血肿比较,微创手术多不能完成一次性清除血肿是其最大弱点,笔者认为血肿层厚达3cm(血肿量<40ml)以上者,靶点室选择在血肿层中心层面稍偏外,血肿量>60ml采用于血肿上下极内1.5~2cm置两针,术中等量反复抽吸冲洗,术后尿激酶灌注引流,更能有效加速血肿的清除。对于脑室铸型宜采用单针或多针加脑室外引流,尿激酶溶血是解决脑室梗阻的关键[2]。本组破入脑室的病例共47例,其中单侧26例,双侧12例,第三、四脑室铸型9例;采用单针或多针加脑室外引流29例,此类患者往往病情进展急剧,生命体征改变明显,意识障碍逐渐加重,如不及时清除脑室积血,尽快解除脑室循环通路的梗阻,往往由于脑压急剧升高使病情在较短时间内恶化[3];在脑出血的数小时内,由于脑脊液的循环作用,使脑室内的积血处于流体状态,易于抽出。施行靶点穿刺加脑室外引流,术中反复冲洗,尿激酶盐水灌注脑室,能有效缓解脑室扩张,降低颅内高压,有利于加速脑室内积血的溶解与清除。术后第3天在伴有三、四脑室铸型者及时腰穿,放出脑脊液,能起到“双向引流”作用,加速残余积血的清空,防止梗阻性积水形成,笔者认为,强调尽早施行手术,对病情的稳定和预后有积极的作用,本组死亡7例中均为血肿破入脑室内患者,其中第三、四脑室铸型死亡5例(5/9)。

  2.3  重视防治并发症  做好术前术后病情观察,对提高高血压脑出血微创手术成功率具有重要意义,本组65例中心电图有缺血改变36例,脑部感染24例,呕吐咖啡样物17例,血糖增高31例,尿素氮增高26例,血压升高172/120mmHg以上者41例,提示高血压脑出血大多数合并有多器官功能障碍,应尽早处理是提高微创手术成功的关键。高热应及时对症处理,冰帽、冰毯降温是一种有效方法,必要时应用冬眠疗法,对降低脑组织氧耗,减轻脑水肿反应很有益处[4]。

  高血压脑出血发病急,病情进展快,意识改变明显者大多数伴有咳嗽反射减弱或呕吐物误吸,易导致呼吸道感染。改善有效通气量是一种积极措施,对昏迷时间长,估计短期不能清醒者,气管切开应尽早施行;痰液黏稠不易咳出,雾化吸入对减轻症状有积极作用;控制血压,尤其是收缩压≤180mmHg,有利于减少再出血的发生;意识障碍较深,出现频繁呃逆,是发生胃肠道出血的早期症状,呕吐物或胃管内抽出的咖啡样液体是胃肠道出血的症状,提示脑出血后视丘下部受损较重,应尽早处理;早期置胃管观察是一种直观的方法,对出血明显者,可应用凝血酶4000u每4~6h经胃管注入,或云南白药粉交替应用,同时冰盐水加肾上腺素胃管注入,出血量多,色较红有血压改变者,输入新鲜血液对止血维持血压有积极作用。应用H2受体阻滞剂、洛赛克静脉注射对预防及治疗胃出血有明显效果。高血糖是一种应激反应,持续血糖增高在15mmol/L以上不降者,除限制高糖静脉输入外,应及时静脉给予胰岛素,降低血糖浓度,高血糖对神经细胞的毒副作用已越来越多地被人们认识[5],高血压性脑出血短暂的尿素氮增高,往往随着病情的好转会逐渐趋于正常水平,值得注意24h出入量应保持基本平衡,补液量不应低于最低生理需要量,以利于体内内环境稳定及体内代谢产物排出,还应注意抗生素药物及脱水剂对肝、肾功能造成的损害,每日尿量<400ml应注意防治肾衰竭,必要时行人工透析治疗。

  参考文献

  1  王忠诚,吴中学.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志,1990,6(增刊):73.

  2  殷兴中,张智湛.尿激酶脑室内灌注治疗严重脑室出血.中风与神经疾病杂志,1994,11:149.

  3  林气华,黄绳跃.高血压脑出血破入脑室的临床分析.中华神经外科杂志,1992,8:135.

  4  韩昆,孟庆海,张文德,等.亚低温治疗在高血压脑出血的应用.中华神经外科杂志,2004,7:279.

  5  曹秉振,郭述苏.实验性高血糖对大鼠急性脑缺血的影响.中风与神经疾病杂志,1993,10:71.

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