关键词  通气支持 气道管理 呼吸衰竭

    Experience of treatment of serious patients by respirator

    【Abstract】 Objective To analyze the clinical data of92serious cases which treated by respirators in order to elevate experience of using respirator.Methods The causes of ventilation support，airway management，regulating pa-rameter of respirator and results of therapy were analyzed.Results 37cases were cured or improved，recover rate40.2%，52cases died，death rate56.5%，3cases self-discharged.13of45cases of brain diseases were cured or looked up，31cases died，1discharged by himself.In11cases of respiratory failure caused by chest disease，7cases cured and4cases died.In16cases of weak breath after operation，all recovered.In20cases of heart beat-breathing ceased，only1cured，17cases died，2cases self-discharged.Conclusion During the using respirator，it is impor-tant to ventilate effectively，which includes well airway management，watching carefully，proper regulating.

    Key words ventilation support airway management respiratory failure

    呼吸机的临床应用使一些濒临死亡的病人得到通气支持，纠正组织缺氧，为进一步抢救生命赢得宝贵时间发挥了重要作用。我院外科ICU自2003年1月～2004年3月期间共收治需呼吸机通气支持的危重病人92例，现总结报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组92例病人中，男58例，女34例，年龄最大93岁，最小18岁，平均60.4岁。病种分类:脑外伤30例，脑出血10例，胸外伤5例，其它胸部疾病8例，严重复合伤5例，胆、肠、胰等危重急腹症25例，其它疾病9例。应用呼吸机原因:中枢呼吸停止或无力45例，胸部疾病所致呼吸功能衰竭11例，心跳呼吸停止复苏20例，术后呼吸无力16例。

    1.2 气道建立方法 经口插管84例，经鼻插管5例，直接气管切开3例，经口鼻插管后再改气管切开或气管穿刺26例。

    1.3 气管插管留置时间 最长19d，由于各种原因留置时间大于3d者15例，其余都在3d内或在3d时拔管或改为气管切开。

    1.4 呼吸机使用时间 最长186d，最短20min，平均7.1d。1.5 治疗结果 治愈25例，好转（脱机）12例，治愈好转率为40.2%;死亡52例，病死率56.5%;自动出院3例。其中中枢性因素通气支持45例中死亡31例，治愈或好转13例，自动出院1例;胸部疾病所致呼吸功能衰竭11例中死亡4例，治愈或好转7例;术后呼吸无力16例全部治愈或好转;因复苏需要通气支持的20例中，仅1例治愈，其余17例死亡，2例自动出院。

    2 讨论

    呼吸机已广泛应用于重危病人的抢救，有效的通气支持是抢救成功的关键之一。结合病人的病情特点，应用恰当的呼吸机参数，并在使用过程中不断地调整，使其适合病人的最佳状态，下面是使用呼吸机过程中经常遇到的一些问题和体会。

    2.1 人机对抗 其主要原因是在使用呼吸机后仍未能纠正低氧血症，或伴有心源性、酸中毒、疼痛等其它因素。创伤性湿肺、ARDS、肺部广泛的渗出性改变导致气体弥散障碍是人机对抗的常见原因，这些病人对呼吸机参数的调节要求很高，一旦出现人机对抗，可进一步加重缺氧。因缺氧、二氧化碳潴留、不耐管等因素引起的人机对抗，大多数都可通过呼吸参数的调节得到纠正 ［1，2］ ，可短期应用高浓度的FiO 2 、适当加快呼吸频率、增加每分通气量、应用PEEP、调整呼吸比例等。如果仍有人机对抗，在排除了心源性、代酸或气胸等因素后，可适当使用镇静剂和肌松剂，静推或静滴安定、吗啡、万可松，使人机协调，保证有效通气，纠正缺氧，当病情好转后再进行相应调整。同时，在吸痰前后加大病人的吸氧浓度3min，避免吸痰引起病人缺氧并由此可能引发的人机对抗。  2.2 气道的管理 首先要勤吸痰，气管插管或气管切开后，呼吸道易被病菌侵入，加上原有的肺部疾病因素，往往呼吸道有较多的分泌物产生，影响通气，及时吸痰可保持气道通畅，利于呼吸道感染的控制。同时，要加强气道湿化，湿化液内加入糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素等稀化痰液和抗菌药物，气道湿化可防止黏稠的痰液形成痰痂堵塞气道 ［3］ 。另外，要防止气道误吸，呼吸机的湿化器液量要适中，要防止湿化器内液体过多而溢入气道造成误吸，鼻饲管滴入液反流及呕吐物也易误吸，每次鼻饲滴注时，一定要确认鼻饲管在胃肠内时方可滴注，否则若误入气道可致窒息或吸入性肺炎。

    2.3 根据病情调节呼吸机参数 本组病例气管插管使用呼吸机的原因大致可归纳为:昏迷中枢呼吸停止或无力，胸部疾病所致呼吸功能衰竭，术后呼吸无力，心跳呼吸停止复苏等。根据各种使用呼吸机原因的不同，其对呼吸机参数的要求也各有不同。

    2.3.1 中枢性疾病病人的通气支持 本组中有45例因脑外伤、脑溢血、脑肿瘤等疾病所致的中枢呼吸停止或无力而使用呼吸机，这类病人若不伴有其它疾患，呼吸机参数调节较容易，一般不必用呼吸末正压通气（PEEP），通气压力也不宜过大，因为PEEP及过大的通气压力，会影响上腔静脉回流，加重脑水肿。中枢性疾病病人多半是昏迷病人，咳嗽反射减退或消失，且无主动咳痰能力，易并发肺炎，使病情加重，所以要勤吸痰，保持气道通畅，避免或减少肺炎的发生 ［4］ 。

    2.3.2 胸外伤病人的通气支持 胸外伤所致的连枷胸，创伤性湿肺等损伤可引起呼吸衰竭，需行气管插管或气管切开通气支持，胸外伤引起的呼吸衰竭病人往往同时存在胸壁软化和创伤性湿肺，既有反常呼吸引起的通气不良，又有弥散障碍的问题，气管切开呼吸末正压通气既可起内支撑作用，也有利于气体弥散，改善低氧血症 ［5］ 。笔者曾抢救过10多例连枷胸病人，其中5例并发呼吸衰竭，行气管切开辅助呼吸治愈。对连枷胸病人的通气支持，一般需2周左右时间，待软化的胸壁基本固定，肺部渗出性病变基本吸收后即可撤出呼吸机及拔除气管插管。对这些病人呼吸参数的调节，其呼吸频率设置在15次/min左右，伴湿肺弥散障碍时应加用PEEP。在软化的胸壁未固定之前，不宜急于培养自发呼吸试图脱机，呼吸频率不要过早地减少，因为在胸壁未硬化之前，自发呼吸可产生反常呼吸，影响有效通气及循环，增加呼吸肌疲劳及氧耗，不利于恢复 ［6］ 。

    2.3.3 术后病人的通气支持 由于病情危重、手术创伤大、高龄等因素，致病人术后苏醒慢，呼吸无力，本组有16例这类病人，在术后保留气管插管或由双腔气管插管改为单腔管，带管送入苏醒室或ICU，必要时给予通气支持，待病人完全清醒及呼吸有力后，再拔除气管插管，这样对病人的术后早期恢复比较安全。

    参考文献

    1 陈建荣，蔡映云.机械通气参数设置和调整的临床思维.中国急救医学，2003，23（1）:36-37.

    2 俞森洋.机械通气的新模式.世界医学杂志，2003，7（5）:1-6.

    3 宋秀琴，时兢.机械通气时气道冲洗液的选择.中华实用医学杂志，2003，3（1）:19.

    4 王晓花.脑出血合并呼吸道感染的护理.医学论坛杂志，2003，24（6）:66.

    5 张永清.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征38例分析.陕西医学杂志，2003，32（4）:361-362.

    6 沈晓东，郑敏.295例胸外伤的诊治.中华急诊医学杂志，2001，10（2）:116.