关键词  股骨骨折 骨折固定术 内固定

    Surgical treatment of type C distal femoral fracture

    【Abstract】 Objective To explore different techniques of type C distal femoral fracture.Methods A retro-spective studywas done on the clinical data of26patients with type C distal femoral fractures from July1999to August2003.According to AO classification，11cases belonged to type C1，9cases belonged to type C2and6cases to type C3.The supporting steel of AO femoral condyles were applied in10cases，DCS in16cases.Results All26cases were followed up for10to38months.According to the criteria of Merchan，8cases were excellent，15good，but3poor with an excellent rate of76.9%.Conclusion Majority of treatment results of type C distal femoral fractures are satisfactory through rational and reliable internal fixation.

    Key words femoral fracture fracture fixation internal fixation

    股骨远端骨折是高能量暴力所造成的较严重损伤，骨折多不稳定，其中C型骨折属完全关节内骨折，并发症多，保守治疗效果差，目前多主张积极的手术治疗。采用合理可靠的内固定治疗股骨远端C型骨折，多数疗效满意。我院自1999年7月～2003年8月共收治该类骨折26例，疗效满意。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者26例，男20例，女6例;年龄16～78岁，平均40岁。骨折按AO/ASIF分型 ［1］ :C1型11例，C2型9例，C3型6例。均为新鲜骨折，合并神经血管损伤3例，开放性骨折8例，闭合性骨折18例;其中21例于受伤后2h～3d内手术，5例于1周内手术。其中C1型及7例C2型骨折采用DCS固定，2例C2型和全部C3型骨折采用髁支撑钢板治疗。

    1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，根据不同的骨折类型选择相应的手术入路和固定材料。均取膝关节前外侧切口（伴内髁粉碎性骨折有3例行胫骨结节截骨，2例加用内侧切口），自髌骨外缘弧向髌骨下至胫骨结节，将髌骨翻向内侧，暴露骨折远端及髁部。对于C1、C2型骨折可先将关节面于直视下复位后用巾钳式复位钳固定，亦可用克氏针做临时固定，判断外髁最长的前后径，从关节面最远端向近端2cm处，选择这个前后径的前半中部作为髁螺钉导针的入点，再根据两根关键的克氏针来判断导针的方向（第1根克氏针沿两髁插入标明导针在冠状面的位置，第2根标明髌股关节的倾斜度），用DCS扩孔器沿导针方向钻孔，将髁螺钉拧入后，将侧钢板顶在骨折干上打入，用加压螺钉将钢板固定在髁螺钉上，将髁上骨折进行整复后，采用AO方法固定近端;对于C3型骨折在整复关节面时可用数枚细克氏针将碎骨片做临时固定（如存在骨质缺损导致关节面变窄，可取髂骨以恢复关节宽度及对合关系），待关节面平整后，用拉力螺钉固定切线位骨折，或克氏针做临时固定，再将髁上骨折整复以恢复骨皮质连续性及骨骼长度，贴附预弯髁支撑钢板，近端用持骨钳固定，髁部自钢板远端螺孔用3.2mm钻头钻孔后，拧入1～2枚6.5mm自攻松质骨螺钉以维持髁部骨折的稳定性，调整下肢力线，最后髁部骨折通过钢板用3～4枚松质螺钉固定，近端以AO内固定方法固定。术中做截骨者，术毕以1枚螺钉固定（截骨前用克氏针钻孔以利最后复位）。对合并神经、血管、韧带损伤者一并修复，关节腔内置负压引流，逐层逢合。 1.3 术后处理 术后常规使用抗生素防止感染，24～48h后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度、内固定牢固程度及其它合并伤等情况指导患者功能锻炼。如内固定牢固，待2～3d炎症减轻后即行早期功能锻炼，并尽早使用持续被动活动（CPM）机进行功能锻炼。8～10周后根据骨痂生长情况扶拐渐行负重行走。

    2 结果

    术后随访10～38个月，平均31个月。膝关节功能按Merchan评分标准 ［2］ ，优:伸15°～屈130°，无疼痛，无行走障碍;良:伸30°～屈120°，偶有疼痛，轻度行走障碍;可:伸40°～屈90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍;差:伸40°～屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍。本组临床随访结果:优8例，良12例，可3例，差3例，优良率76.9%。

    3 讨论

    股骨远端具有皮质薄、髓腔大、邻近关节等解剖点。高能量所致的C型骨折波及关节面，保守治疗易并发膝关节功能障碍，疗效较差。手术内固定应用较广泛。应用钢板固定明显增加了骨折的稳定性，便于早期功能锻炼。DCS和髁支撑钢板目前在股骨远端、特别是髁部骨折中应用广泛，而动力髁螺钉治疗股骨髁上及髁间骨折，其临床优良率可达87%～95% ［3］ 。股骨骨折发生后，其外侧为张应力，内侧为压应力;且髁间突应力较大，髁间分离移位和剪切力不可忽视 ［4］ ;而DCS独特的滑动加压固定可提供很好的固定效果:（1）髁螺钉拧入时，可对骨折处起到静力加压作用;（2）骨折端负重压缩时，螺钉沿套筒滑动，使骨折端重复加压;（3）钢板固定于外侧，通过外翻拉力作用，起到张力带效果。且用分散螺钉固定的动力髁螺钉具有坚强的抗扭转强度 ［5］ 。但对于C3型及部分C2型骨折，因其髁间严重粉碎髁螺钉无法达到坚强固定及加压效果，选用髁支撑钢板，因其远端呈95°弧形向外适应股骨远端外侧生理弧度，远端变薄并有2个翼，其上有6个孔，可以满足髁部骨折不同方向内固定的需要，髁部可拧入3～4枚松质骨螺钉，多枚经钢板远端螺钉孔拉力钉的使用，使髁间碎骨块间得到侧方加压，而髁上侧方钢板则提供轴向支持，从而保证了骨折的连续性和完整性，为术后早期活动创造了良好的条件。但由于钢板属于偏心位固定，对于部分C3型伴有严重内髁粉碎或缺损骨折，骨折端受力不均衡，发生骨折面的滑移，从而导致膝外翻，因此有学者采用双钢板固定，但存在应力遮挡作用大，影响骨折愈合。而以髓内钉为基础的中心型固定方法虽较符合“生物学固定”原则，但传统的Rush 钉、Ender钉、Zickel钉等弹性髓内钉固定强度不够，效果较差;而逆行交锁髓内钉对于C3型骨折及合并股骨干的多段骨折难以奏效，交锁髓内钉虽然通过股骨中轴线固定，但在骨折断端，髓内钉也受到向内侧弯曲应力的影响，过早活动可导致断钉、退钉等，造成骨折移位和膝关节功能障碍。任高宏等运用AO髁支撑钢板与聚乙烯板互锁组合固定C2和C3型骨折，取得良好效果 ［6］ 。

    综上所述，对于股骨远端C型骨折，尽早选择合适的内固定进行手术治疗，可取得满意疗效。C1型和大部分C2型骨折，运用DCS进行固定可获得较满意的临床效果;而对于C2型及C3型骨折，运用AO髁支撑钢板或与聚乙烯板互锁组合固定可取得较好的效果。

    参考文献

    1 Muller ME.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，102-103.

    2 Merchan CR，Maestu P，Rblance RP.Blade-platmg of close displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system.J Trau-ma，1992，32（2）:174.

    3 Shewnng DJ，Meggin BE.Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg（Br），1992，74:122.

4 李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，16:276-278.

    5 David SM，Harrow ME，Peindl RD，et al.Comparanve blomechanical analysis of supracondylar femur fracture fixation:locked intramedunary nail versus95-degree angled plate.J Orthop Trauma，1997，11:344-350.

    6 任高宏，林昂如，裴国献，等.股骨远端复杂骨折的手术治疗.中华创伤杂志，2003，19:669-672.