关键词  下肢深静脉血栓形成 老年人

    Experience of treating acute deep vein thrombosis of lowerlimb in elderly patients

    【Abstract】 Objective To summarize etiology，diagnosis and treatment ways of acute deep vein thrombosis of lower limb in elderly patients.Methods A retrospective analysis was performed in37elderly patients with acute deep vein thrombosis of lower limb.Results The high-risk factor related to DVT was21cases，about56.8%（21/37），the history of fracture was9cases.The highest incidence rate of DVT occurred after fracture.Among3patients of sur-gical treatment，2cases were effective，1case was improved.Among34cases of non-operation treatment，30cases were effective，3cases was improved，1case died.Conclusion Active protection，early detection，prompt treatment of acute deep vein thrombosis of lower limb in elderly patients is important，which could protect against pulmonary em-bolism.

    Key words deep vein thrombosis of lower limb elder

    下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of lower limb，DVT）是较常见的血管疾病。随着年龄的增长，80岁病人较30岁病人的发病率可以增加30倍 ［1］ 。本院外科从1998年11月～2003年11月共收治60岁以上急性下肢深静脉血栓形成患者37例，现就诊治情况报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组患者37例，年龄60～83岁，平均69岁;男17例，女20例;左下肢30例，右下肢6例，双下肢1例;周围型8例，余均为混合型29例;手术治疗3例，非手术治疗34例;发病时间18h～20d不等，以4～7d为多，共20例，占54.1%（20/37），超过1周者6例。

    1.2 相关危险因素 骨折史9例，腹部、盆腔手术史4例，脑梗死等长期卧床4例，恶性肿瘤3例，大隐静脉曲张手术后1例。37例中伴高血压8例，糖尿病3例，冠心病2例，肝病2例，肾病1例。

    1.3 诊断与治疗 37例患者中7例行下肢顺行静脉造影，29例行多普勒超声检查确诊，1例行CT检查。发病1～3d的混合型血栓3例，予手术治疗，周围型血栓及发病超过4d或不能耐受手术的混合型血栓予非手术治疗。一般经上述治疗5～7d肿胀消退、症状消失为有效;肿胀较治疗前消退，症状减轻为好转;肿胀无缩小，症状无改善为无效。

    2 结果

    有相关DVT危险因素共21例，占56.8%（21/37）;骨折史9例，以骨折后并发DVT最多。37例中手术治疗3例，有效2例，好转1例;非手术治疗34例，有效30例，好转3例，死亡1例（外院大隐静脉高位结扎术后5d DVT并发肺动脉栓塞转入，治疗无效死亡）。

    3 讨论

    3.1 病因 19世纪中期，Virchow指出静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态，得到普遍公认。有许多因素可使DVT发病率明显增加，主要包括:年龄、肥胖、静脉血栓病、静脉曲张、凝血机制异常。1996年Ramaswami等报道:将发生DVT分为低、中、高危人群，60岁以上为高危人群 ［2］ 。本组有DVT危险因素的共21例，占56.8%（21/37），骨折史9例，以骨折后并发DVT最多。故为了防止DVT的发生，就必须针对具有DVT危险的高危人群采取积极应对措施，对老年人手术后，应尽量少用或慎用止血药;对需要静脉穿刺者，尽可能避免下肢深静脉穿刺;鼓励病人术后早期下床活动或行肢体功能锻炼，无法活动者应帮助其行踝部跖屈活动;对高危人群预防性给予祛聚治疗（如低分子右旋糖酐、丹参、肠溶阿斯匹林、潘生丁等）或抗凝治疗（如低分子肝素等）。

    3.2 诊断 DVT诊断根据突发性下肢肿胀、胀痛等临床症状，及相关危险因素，再结合下肢静脉造影或多普勒超声检查，明确诊断并不困难。但值得注意的是老年人常伴有多种疾病，其DVT症状易被原有疾病所掩盖，使其早期诊断受到忽视。本组发病4～7d以上才被发现或就诊者为26例，占70.3%;3例手术治疗均为住院病人，手术后2～3d发现，因此对老年人下肢酸胀等不适主诉症状应予重视，同时还应提高老年人对本病的认识。早期诊断DVT并予及时治疗，不但可降低DVT后综合征的发生，更可预防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生。下肢静脉造影和多普勒超声检查为诊断DVT的辅助诊断方法，前者为有创检查，后者为无创检查，且可重复检查。而老年患者肝、肾功能大多减退，造影剂对肝、肾功能都会有损害，故多普勒超声检查是老年人下肢深静脉血栓形成的最佳诊断措施。   3.3 治疗 目前对下肢深静脉血栓形成的治疗方法仍然有很大争议，以往手术治疗只适用于发病48～72h之内 ［3］ ，如果超过了上述时间，血栓已经和血管壁广泛粘连，纵然手术能取出大量血栓，由于内膜广泛受到损害，最后以血栓再发而告终。现在有学者认为发病1周之内的病人均可接受手术治疗，且认为手术治疗优于非手术治疗，不过手术后仍应配合非手术治疗 ［4］ 。本组3例混合型DVT均发生于腹部手术后2～3d，经下肢静脉造影检查加以进一步确诊，手术予取股总静脉切口，用Fogarty（7F）取栓导管取出近端血栓，再用驱血带驱出下肢远端血栓，2例效果满意，1例效果欠佳，3例术后均配合溶栓、抗凝、祛聚非手术治疗。余33例均予:（1）尿激酶25万u静滴qd，连续5～7d;（2）低分子右旋糖酐500ml/qd连续7～10d;（3）速避凝0.4ml bid皮下注射，连续5d，停用速避凝前华法令5mg/qd连续2d后，改2.5mg/qd连续3～6个月，同时监测APTT、PT，使其维持在正常对照值的1.5倍左右;（4）前2～3d补液结束前20min，速尿20mg静脉注射;（5）同时予丹参、肠溶阿司匹林、潘生丁祛聚治疗。一般经5～7d治疗下肢疗肿均可消退，临床症状消失，有效率达86.5%（32/37）。笔者认为老年人常有伴发疾病，且因自身条件欠佳，给手术带来困难，而手术仍有肺栓塞、再发血栓的危险存在及额外的手术创伤，且大多数老年人不会再从事重体力劳动，故笔者认为及时的溶栓、抗凝、祛聚非手术治疗，对老年人DVT不失为一种较为稳妥的治疗方法，积极治疗还可以预防肺栓塞发生。DVT最严重的并发症为肺栓塞，肺栓塞大多数来源于下肢深静脉血栓形成，有学者总结28例肺栓塞中有60.7%有下肢深静脉血栓 ［5］ ，该结果于国外的同类报道相接近 ［6］ 。肺栓塞的治疗主要是溶栓、抗凝。本组1例死亡是大隐静脉手术后3d，病人自觉胸闷，心电图示T波改变，且本身有高血压病，考虑冠心病。术后5d胸闷、气急加剧，由外院转本院诊治，经CT检查示肺栓塞，抢救无效死亡。老年人常有许多伴发疾病，易使肺栓塞临床症状受到原有疾病掩盖，故对老年人出现胸痛、气急、晕厥应警惕肺栓塞发生，对老年人DVT应及时治疗，预防肺栓塞发生。

    总之，对老年人DVT应积极预防、早期发现、及时治疗，不但可减轻DVT并发症，还可以预防肺栓塞发生。

    参考文献

    1 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗.中国实用外科杂志，2001，21（5）:263-266.

    2 Ramaswami G，Nicolaides AN.The cost-effectivenes of mechanical froms of DVT prophylaxis in general surgery.Inter Anter Angiol，1996，15（Suppl）:21.

    3 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，689.

    4 董国祥.急性下肢深静脉血栓形成的手术治疗.中国实用外科杂志，2003，23（4）:210-211.

    5 于海建，李龙芸，高金明，等.28例老年人肺栓塞临床分析及误诊原因探讨.中华老年医学杂志，2002，21（3）:175-178.

    6 Monreal M，Ruiz J，Olazabal A，et al.Deep venous thrombosis and the rish of pulmonary embolism:a systematic study.Chest，1992，102:677-681.