【摘要】 目的  探讨胃肠肿瘤致肾功能不全的病因及防治措施。 方法  18例胃肠肿瘤致肾功能不全患者，观察其肾脏CT、病理、尿液分析、血电解质、肾功能、血尿酸、血红蛋白、总蛋白、癌胚抗原改变，并观察1年后肿瘤复发及远处转移情况，对照组选18例相同治疗条件下肾功能正常的胃肠肿瘤患者。 结果  18例患者肾脏CT示肿瘤浸润5例，肾盂积水5例，8例病检结果:弥漫性膜增生改变2例，尿酸肾病2例，小管间质损害4例，与对照组相比差异有显著性，血红蛋白、总蛋白、血钠较低（P<0.05）;而血UA、BUN、Cr水平增高（P<0.05）;血CEA与对照组比较差异无显著性（P>0.05）;18例患者肾功能不全完全治愈11例，好转7例，术后1年肿瘤复发远处转移有10例，死亡8例;对照组术后1年肿瘤复发远处转移有3例，死亡1例（P<0.05）。 结论  胃肠肿瘤致肾功能不全与肿瘤浸润;压迫致尿路梗阻;血电解质，代谢紊乱;免疫损害及营养状况有关。防治措施视病因而定，预后比对照组差。

    关键词  胃肠肿瘤 肾功能不全

    Clinical study of gastrointestinal tumors causing renal failure

       【Abstract】 Objective To study the mechanism and prevention method of gastrointestinal tumors causing renal failure.Methods 18patient diagnosed gastrointestinal tumors causing renal failure were detected their renal CT，serum UA，K，Na，Cl，Ca，Cr，CEA，TP，Hb，pathological type，tumor recovery and metastasis after1year.Gastrointesti-nal tumor patients with the nomal renal function were as the control.Results Renal CT showed tumor infiltration5cases，tumor compression caused hydronephrosis5cases，pathological result showed diffuse membrane proliferation2cases，UA nephrosis2cases，tubularinterstitial injury4cases，compared with the control，serum TP，Hb，Na was lower（P<0.05），while serum UA，BUN，Cr showed higher（P<0.05），CEA had no obvious difference（P>0.05）.Tu-mor recovery and metastasis after1year10cases，8cases died，while the control had3cases caused tumor recovery and metastasis after1year，died only1case（P<0.05）.Conclusion The mechanism of gastrointestinal tumors causing renal failure，tumor infiltration，tumor compression causing hydronephrosis，serum electrolyte and metabolism disorder，immune injury，nutritional status.Prevention and cure method differs from etiological factor.Prognosis is poor.

    Key words gastrointestinal tumor renal failure

    胃肠肿瘤致肾功能不全近年逐渐引起普外科医生重视，一旦发生，将影响手术时机及远期预后。提高临床认识，加强防治措施十分必要，本文对1999～2003年在我科住院治疗的18例胃肠肿瘤并肾功不全患者的病因、治疗及预后进行研究，探讨其致病因素及防治措施。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 1999～2003年在胃肠外科治疗的18例经内镜、病检确诊胃肠肿瘤患者，男10例，女8例，年龄28～72岁，胃癌8例，大肠癌7例，恶性淋巴瘤3例。肾功能不全诊断依据症状及实验室检查确诊，18例患者均出现腰痛、肉眼血尿、水肿、呈肾病综合征表现2例，8例在上述症状基础上出现尿量减少或无尿。术前发现肾功能不全者12例，术后出现肾功能不全者3例，化疗后出现3例。

    1.2 方法 A组18例患者均行血、尿常规、血电解质及肾功能、双肾CT、血UA、CEA检查。8例少尿患者双肾CT检查示肾脏肿大排除肿瘤浸润、转移及尿路梗阻，行肾脏病理检查。对照组B组选相同治疗条件下患者18例，男10例，女8例，胃癌8例、肠癌8例、恶性淋巴瘤2例，年龄29～67岁。两组均观察治疗后1年肿瘤复发转移率及病死率。

    1.3 治疗方案 A组18例患者经肾内科医师会诊采用肾功能不全一体化治疗，5例采用保守治疗，其中2例术后肾功能恶化改行血液净化治疗;共15例患者行肾脏替代治疗，具体采用连续性静脉血液滤过5例，日置换量24L;联机血液透析滤过5例，日置换量30L;单纯碳酸盐血液透析5例，辅以促红素纠正贫血、利尿、降压、纠正电解质紊乱、降低血尿酸及对症治疗，3例严重尿路梗阻行经皮肾穿刺造口术2例，经T管内引流1例。肾功能不全得到控制或纠正后继续对肿瘤行综合治疗，其中12例行肿瘤根治性手术，4例行姑息手术，术后均行CMF方案化疗，2例未行手术仅行化疗。

    1.4 统计学方法 采用t检验及χ 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。 2 结果

    18例患者血液分析均示贫血，尿液分析示血尿、蛋白尿、管型;肾脏CT检查发现:肿瘤转移浸润5例;肾孟积水5例（肿瘤压迫及腹膜后淋巴结肿大压迫所致）;8例患者肾脏病理检验示:2例弥漫性膜增殖性改变，基底膜增厚，荧光示IgG、IgA、IgM、C 3 在毛细血管基底膜弥漫性沉积;尿酸肾病2例;急性小管间质损害4例（化疗药物致急性肾小管坏死3例，低钾肾小管间质损害1例）。生化检查指标与对照组相比见表1。18例患者经肾脏内科医生协助治疗后肾功能完全正常12例;好转6例;治愈率100%;但治疗后1年肿瘤复发、远处转移10例;死亡8例;而对照组术后1年复发、远处转移仅3例;死亡1例。两组比较经卡方检验P<0.05，差异有显著性。

    表1 两组生化指标比较 （略）注: * 采用t检验P>0.05;余指标两组比较P<0.05

    3 讨论

    胃肠肿瘤致肾功能不全往往导致手术，放疗、化疗时机的延误，使原发病预后更差，早期发现、诊断、治疗可利于外科医生针对原发病的治疗，本文通过对18例患者研究发现，胃肠肿瘤致肾功能不全病因各异，18例患者肿瘤转移浸润5例，压迫致尿路梗阻肾后性因素5例，免疫反应致膜增生性肾小球肾炎2例;尿酸肾病2例;化疗药物及低钾致小管间质损害4例;与对照组相比，胃肠肿瘤致肾功能不全患者血红蛋白、总蛋白、血钠水平低（P<0.05）;而血尿酸、尿素氮、肌酐水平则升高（P<0.05）;血癌胚抗原与对照组相比差异无显著性（P>0.05）。综合上述资料，笔者认为胃肠肿瘤致肾功不全病因与下述有关:（1）肿瘤转移浸润致小管间质损害;（2）肿瘤压迫或肿大淋巴结压迫致尿路梗阻;（3）与肿瘤相关的免疫损伤，可能与肿瘤相关抗原或抗体有关;已有研究发现从胃肠肿瘤肝转移结节提取癌胚抗原，用以免疫山羊，获取纯抗癌胚抗原血清，用荧光标记的癌胚抗原血清去检查肾组织，结果发现癌胚抗原弥漫性粗颗粒状在毛细血管基底膜沉积 ［1］ ;另有研究表明肿瘤坏死时产生大量细胞外DNA，而体内产生一种抗核抗体，形成免疫复合物在基底膜沉积，造成肾损伤 ［2］ ;（4）化疗药物致急性小管坏死，经肾脏病理检查证实;（5）代谢因素，电解质紊乱，如低钾、低钠致肾小管上皮细胞损伤，肿瘤相关的高尿酸血症导致尿酸肾病等;（6）营养相关因素，如贫血、低蛋白血症等。具体治疗措施视病因而定，首先去除可逆诱因，如外科手术解除尿路梗阻，严重尿路梗阻行经皮肾穿刺造口术，或经T管内引流;肾功能不全一体化治疗，可采用保守治疗，若无效选用肾脏替代治疗，一般选择连续血液净化或血液滤过，少数采用单纯血液透析。辅以利尿、降压、纠正电解质酸碱紊乱、降低血尿酸、营养，支持治疗，A组18例患者肾功不全治愈率达100%;肾功能不全得到控制或纠正后仍应对肿瘤行综合治疗，行肿瘤根治性手术或姑息手术，术后均行化疗，而因化疗药物引起的肾功能不全暂缓，改为免疫调节治疗。但因延误原发病治疗，而且血液净化治疗可引起肿瘤扩散、转移 ［3］ ，A组18例患者术后1年肿瘤复发转移率达55.6%，病死率达44.4%，B组18例患者术后1年肿瘤复发转移率达16.7%，病死率达5.56%，两组经χ 2 检验差异有显著性（P<0.05）。总之，胃肠肿瘤致肾功不全病因各异，临床外科医生应加强对本病认识，尽可能做到早发现、早诊断、早治疗，加强预防措施，以改善患者预后。

    参考文献

    1 Samel S，SingualA，Becker H，et al.Problems with introperatiue hyper-thermic peritonel chemotherapy for advanced gastric cancer.Eur J Surg Oncol，2000，26（3）:222.

    2 Woo IS，Kim JS，park MJ，et al.Spontareons acute tumor cysos syudroms with advanced gatric camler.J Korean Med Sci，2001，16（1）:115.3 Matas AT.Increased incidence of malignancy during chronic renal fail-ure.Lancet，1995，19:10.