【关键词】  原发性胆囊肿瘤；早期诊断；危险因素

    原发性胆囊癌发生率占消化道恶性肿瘤的第5～6位，但在胆道恶性肿瘤中却居首位，其恶性程度高，早期无特异性临床发现，一旦发现多属中晚期或进展期，预后极差，且近年来发病率呈逐渐上升趋势，术后5年生存率不足5%［1］。多年来一直成为国内外学者所关注的热点之一。我们分析了我院自1981年1月～2004年12月共57例原发性胆囊癌患者的临床病理资料，以探讨其诊断与治疗的有效途径。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组57例原发性胆囊癌患者，其

    中男19例，女38例，男女比为1∶2，年龄41～78岁，平均60.7岁。

    1.2  临床表现  中上腹疼痛39例（68.42%），黄疸17例（29.82%），右上腹包块12例（21.05%），发热9例（15.79%），有胆道疾病史者41例（71.93%），并发胆道结石31例（54.39%）。

    1.3  影像学检查  本组患者37例行B超检查，确诊25例，诊断符合率为67.57%，35例行CT检查，确诊30例，诊断符合率为85.71%。本组术前误诊率为47.37%（27/57），其中误诊为急性胆囊炎、胆囊结石18例，急性化脓性胆管炎4例，胰头癌3例，肝癌2例。

    1.4  治疗  本组57例患者均经手术治疗。其中行胆囊切除术8例（14.04%）；胆囊切除+胆总管切开T管引流17例（29.83%）；胆囊切除+肝楔状部分切除及淋巴清扫术（根治术）7例（12.28%）；扩大胆囊癌根治术3例（5.26%）；单纯胆总管引流术13例（22.81%）；剖腹探查、肿块活检9例（15.79%）。肿瘤切除率为61.40%（35/57）。全部标本均经病理检查诊断，其中腺癌36例，黏液腺癌10例，乳头状癌8例，鳞状细胞癌3例。

    2  结果

    本组随访率为82.46%（47/57）。其中NevinⅠ期5例均生存5年以上，Ⅱ～Ⅳ期29例平均生存24个月，Ⅴ期15例平均生存14个月，其中仅行剖腹探查者8例平均生存期仅为3个月。

    3  讨论

    3.1  危险因素  本病原因不明。从流行病学观察，胆囊癌与胆石症并存率相当高。目前胆囊结石已被认为是致胆囊上皮细胞癌变的高危因素，胆囊结石持续刺激可引起胆囊黏膜的反复损伤修复，在此过程中黏膜上皮逐步变为不典型增生，逐渐发生癌变。从中不难看出胆囊结石与胆囊癌的发生有密切关联。国内胆囊癌与胆石症并存率有人统计为37.7%～56.7%，我院57例胆囊癌中伴有胆囊结石者31例，占54.39%，与国内报道相近［2］，我们亦认为“瓷样胆囊”及50岁以上，反复发作胆石症病史的患者应预防性胆囊切除［3］。另外，胆囊腺瘤恶变临床已被证实，对于大于10mm的单发腺瘤应疑为恶变。3.2  诊断  胆囊癌由于其解剖位置特点及胆囊结石、胆囊息肉等疾病的掩盖，早期确诊率很低，约40%的患者在进展期才被发现。临床上诊断的胆囊癌多属晚期，往往失去根治机会，因此提高早期诊断率，无疑是改善预后的关键。目前，腹部B超是首选的检查方法，文献报道其诊断符合率为75.0%～88.8%［4］，本组病例术前B超诊断符合率为67.57%，较低的原因可能是与医务人员经验不足，对本病的认识不够，胆囊癌与胆囊的一些良性病变在影像学图形上有一定的相似性以及胆囊癌晚期广泛粘连、影像学检查困难等原因有关，应对55岁以上人群定期行B超检查，以期早期诊断。CT能显示胆囊的形态学改变以及病变浸润，但对小于1cm的病变易漏诊。本组CT诊断符合率为85.71%，但多为中晚期患者。CT对于术前评估病期、手术范围及预后有一定价值［5］。

    3.3  治疗  胆囊癌的治疗以手术为主，其手术方式取决于肿瘤临床病理分期。目前主要术式为：单纯胆囊切除术：仅适用于NevinⅠ期的患者，本组5例I期胆囊癌患者行胆囊单纯切除，术后均生存5年以上；胆囊癌根治性切除术：即胆囊切除加肝床楔形切除及淋巴清扫，适用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者；扩大根治术：除上述根治切除范围外，进一步切除胃、胆管、肝叶、横结肠等，仅部分用于Nevin Va期的患者；姑息性手术：主要是指各种减黄手术。胆囊根治时应注意淋巴结清扫范围：第一站为胆管旁淋巴结，肝门淋巴结（包括肝动脉、门静脉周围淋巴结）。第二站为胰头、十二指肠、肠系膜上动脉、腹腔动脉周围淋巴结。第三站为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结。胆囊癌的淋巴结转移早，NevinⅠ期转移率可达60%，且随肿瘤侵犯深度增加而上升，总发生率为20%～85%［6］，因而有学者认为对早期病例亦有根治切除的必要。对于NevinⅣ、V期病例，目前仍有争议。我们主张要提高胆囊癌的疗效，首先应尽可能早期发现，然后才考虑选择较为理想的术式，尽可能行根治术，因胆囊癌根治术是一复杂、高危的手术，外科医师的手术技能和临床经验是十分重要的影响因素。因此，建议由有丰富经验的、固定的肝胆外科手术组施行此类手术，以使手术更加规范化［7］。

    为预防胆囊癌的发生，有学者提出对待无症状胆囊结石病例和老年人的胆囊结石病，对比胆囊切除手术的危险，应权衡利弊，保存结构与功能上有改变的结石性胆囊，是否得不偿失。我们认为只要患者的情况允许，仍以手术切除胆囊为安全。另外，为了防止术中漏诊早期胆囊癌，应强调必须在术中解剖切除的胆囊标本，有可疑之处立即进行冰冻病理检查，诊断为胆囊癌者应施行相应的根治手术。

    【参考文献】

    1  Levy AD,Muraka LA,Rohmann CA Jr.Gallbladder carcinoma:radiologic-pathologic correlation.Radiographics,2001,21(2):295-314.

    2  Wagholikar GD,Behari A,Krishnani N,et al.Early gallbladder cancer.J Am Coll Surgeon，2002，194(5):137-141.

    3  牟永华,牟一平,徐晓武,等.原发性胆囊癌外科治疗.肝胆外科杂志,2005,13(3):191-194.

    4  吴钢，蔡端.原发性胆囊癌的影像学诊断分析.肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：12-13.

    5  陈武科，韩文胜，石景森，等.CT在原发性胆囊癌诊治中的价值探讨.中华肝胆外科杂志,1999，5（5）：293-296.

    6  Yamaguchi K,Chijiiwa K,Saiki S,et al.Retrospective analysis of 70 operations for gallbladder carcinoma.Br J Surg,1997,84(2)：200-204.

    7  杨培,严律南,智星,等.122例原发性胆囊癌外科治疗体会.中国普外基础与临床杂志,2004,11(3):257-258