［关键词］  高血压脑出血；骨瓣开颅；微创钻孔；血肿清除

    Surgical treatment of hypertension complicated by cerebral hemorrhage

    ［Abstract］  Objective  To discuss surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods  Craniotomical evacuation of hematoma was used in 87 cases，craniotomical hematoma drilling in 95 cases，clinical date were analyzed retrospectively.Results  GOS was used to evaluate the efficacy.67 cases were cured，mild disabled in 46 cases，disabled severely in 23 ases，vegetative state in 5 cases，died 41 cases.Conclusion  Hematoma over 30 ml.Procedure and operation time should be chosen properly.

    ［Key words］  hypertension cerebral hemorrhage;craniotomy;drilling;evacuation of hematoma

    高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一种常见的脑血管疾病，由于其病理基础复杂，原发病因不十分清楚，致残率及死亡率达60%以上。另外，HCH同颅脑损伤、缺血性脑血管疾病一样具有级联效应，它可以引起一系列的继发性脑损伤。因此如何尽快消除血肿、减少并发症及减轻继发性脑损伤，降低伤残率及死亡率是外科领域一直探讨的问题。现将我科2000年6月～2005年10月经外科治疗的幕上高血压脑出血182例进行总结分析。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组病例182例，男113例，女69例；年龄42～79岁，平均653岁，病程1 h～3天。入院时所有患者收缩压大于140 mmHg，舒张压大于90 mmHg。

    12  临床表现  本组在劳累、情绪激动、大便时发病159例，23例在睡眠、安静状态下发病。意识障碍179例，双侧瞳孔散大者12例，单侧瞳孔散大者31

    例；不同程度偏瘫161例，失语47例，单侧巴氏征（+）73例，双侧巴氏征（+）101例，合并高热者26例，合并消化道出血者64例，合并肺部感染者23例，再出血者18例。

    13  血肿部位及出血量  所有患者均经CT扫描确诊，都有不同程度的中线移位和脑室受压，基底节区出血127例（外囊区53例，内囊区74例），丘脑区25例，基底节-丘脑区19例，大脑皮层11例，其中破入脑室者31例。按多田公式计算出血量，最少血肿量32 ml，最大血肿量约135 ml，超过100 ml出血者13例。

    14  病情分级  根据王忠诚主编的《神经外科学》意识状态分级［1］：Ⅰ级3例，Ⅱ级34例，Ⅲ级85例，Ⅳ级56例，Ⅴ级4例。

    15  治疗方法  182例患者均经外科手术治疗。发病6 h内手术者47例，7～48 h手术者114例，超过48 h手术者21例。87例采用骨瓣开颅血肿清除术，95例患者行微创血肿清除术。血肿破入脑室者均于拔管后行间断腰穿放血性脑脊液。昏迷较深或呼吸不通畅者均行气管切开术。

    151  微创手术治疗  95例采用Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针，严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作，破入脑室者同时行单/双侧侧脑室额角外引流术。术后给予尿激酶2～4万u溶入3～5 ml生理盐水注入血肿腔内，夹管3～4 h后开放引流。1～2次/d，共3～4次，一般2～4天拔穿刺针。从确诊到手术时间平均16 h。

    152  开颅手术治疗  87例行骨瓣开颅血肿清除术，常规取颞瓣窗开颅，有脑疝者或术中脑组织膨胀明显、颅内压高者，行去大骨瓣减压术，减压窗尽可能靠近颅底，使减压充分。血肿破入脑室者也行对侧侧脑室外引流术。

    2  结果

    本组182例患者中死亡41例，死亡率为2253%。微创血肿清除术者死亡19例，开颅血肿清除术者死亡22例；血肿量30～60 ml者死亡10例，血肿量在60 ml以上者死亡31例；意识状态Ⅰ～Ⅱ级者死亡2例，Ⅲ级者死亡15例，Ⅳ级死亡20例，Ⅴ级死亡4例；29例死于再出血或脑疝，7例死于肺部并发症，3例死于消化道出血，其他2例。平均随访6个月，生活自理者67例，生活部分自理者46例，生活不能自者23例，植物生存者5例。

    3  讨论

    高血压性脑出血是好发于中老年人常见的脑血管疾病，通常病情危重，死亡率高达40%～50%，存活者多有严重伤残［2］。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周围组织缺血［3］，且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等［4］，引起继发性损伤。尽管对HCH的治疗有许多争议，但以往大部分局限于内科药物治疗，而现在依据血肿量、各器官的功能状态更倾向于手术治疗。根据目前国内外的文献报道HCH的外科治疗优于内科治疗。采用手术治疗的方法有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺抽吸术和钻孔血肿引流术等，每种方法各有优缺点。手术目的就是清除占位效应，尽早尽快保护脑功能，提高脑出血的治愈率，减少死亡率和致残率。 长期以来对于高血压脑出血手术时机的选择仍存在争议，但近年来文献资料表明，普遍倾向于早期或超早期手术［5］。我们在临床观察中发现，出血量达到需要手术清除血肿的病例早期（发病后6～24 h，特别是12～24 h）对脑出血进行微创血肿穿刺治疗效果较好，对血肿较大及血肿部位较深者应尽早进行，这样可缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破坏，避免发生严重的脑水肿，减少脑疝形成的可能性，同时早期血肿凝固的程度轻，更有利于对其进行抽吸和血肿清除，使患者尽快恢复，提高患者的生存质量。但早期行血肿穿刺抽吸术致再出血的可能性增大，特别是在6 h以内手术较6 h以后手术的再出血的发生率明显增高。为了避免早期微创血肿穿刺术再出血的发生，首次抽吸血肿量不宜过多，一般不超过血肿计算量的70%，抽吸的速度不宜过快，抽吸的负压不要过大，这样血肿腔内的压力变化较缓慢，可有效地避免再出血的发生。对于血肿量较大、血肿接近大脑皮质且手术耐受性良好，有脑疝迹象者应尽早开颅手术，特别是有单侧瞳孔散大的患者争取在1 h内开颅手术，可明显提高抢救的成功率。

    高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿，引发脑水肿、颅内压增高，是致残、致死的主要原因。早期手术血肿清除是治疗高血压性脑出血的根本方法。但手术方式的选择至关重要。对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者，早期应用微创治疗能明显缩短病程，提高其预后生活质量。但术后应根据病情变化，及时复查头颅CT，随时做好血肿增大而需要行开颅手术治疗的准备。而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级的患者，有脑疝早期迹象，或已有单侧瞳孔散大者，不宜行微创血肿穿刺抽吸术，应立即行去骨瓣减压血肿清除术。本组95例采用微创血肿穿刺术治疗，其死亡率占20%，另87例采用开颅手术治疗，其死亡率占2528%，两者在死亡率上差异无显著性。其主要原因可能是微创穿刺血肿清除术操作简单，创伤少，无需暴露脑组织，血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外，血肿不易扩散，对正常脑组织及血管的影响少。但此手术不是在直视下操作，有一定的盲目性，不能直接进行止血，可能由于血肿腔减压或穿刺针损伤血管形成再出血，而再出血是导致病人死亡的重要因素［6］。微创穿刺治疗组术后再出血病人10例，明显多于开颅手术治疗组2例。骨瓣开颅手术的优点是血肿清除较彻底，光源直视下止血，更重要的是根据病情选择去骨瓣减压，大大缓解了因急性脑损伤而致的颅内压增高。其缺点是开颅手术创伤大，对病人的打击也大，手术对脑组织的牵拉和对血管的损伤严重，同时术中血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管。故本组病人多死于继发性脑损伤和术后并发症，且存活者术后肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗组。

    综上所述，笔者认为对于高血压性脑出血患者，一旦有手术指征及手术的可行性后，应根据血肿量的多少以及部位的不同引起继发性损害不同，应采取不同的手术方式。对于血肿量在30～60 ml的患者，尤其是靠近内侧部位较深的血肿适合行微创穿刺抽吸术，可避免因开颅手术经过正常脑组织路径较深而带来的损伤；对于血肿量在60 ml以上者则适合采用开颅手术，特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者。另外，对于各种因素导致的早期及延期有手术指征的病例，因脑水肿已经出现并逐渐加重，如需手术可采用传统的大骨瓣开颅血肿清除术；对于病情危重、年龄过大或有严重并发症不能耐受较大手术者，采用微创穿刺血肿清除术也是一种积极有效的治疗方法。总之，各种手术方法都有其优缺点，对于手术方法的选择应综合考虑患者的病情、全身状况、手术时机、设备条件等多方面的因素而决定。对于任何部位的出血，无论采取何种手术方式，其出血量越大，则预后越差。

    ［参考文献］

    1  王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，2004，869-870.

    2  周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗―前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学，2001，9（2）：151-154.

    3  Siddique MS，Fernandes HM，Wooldridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage:a single-photon emission computerized tomography.Neurosurgey，2002，96(4):736-741.

    4  Huang FP，Xi GH，Keep RF，et al.Brain edema after expermental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96(2):287-293.

    5  张建军，董伟峰，张俊，等.手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究.中国危重病急救医学，2002，14（9）：551-553.

    6  赵春平，秦家振，魏群，等.采用微创手术治疗高血压脑出血.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（1）：80-81.