［关键词］  肩关节后侧入路；肩胛骨骨折

     Experience of scapular fractures through posterior approach to the shoulder

    ［Abstract］  Objective  To gain the treatment experience of scapular fracture (type Ⅲ to type Ⅴ) by the operation through posterior approach to the shoulder，and describe the anatomy of this approach，then be sure that this approach is safe to the operation of SF.Methods  4 cases of scapular fracture had been operated through posterior approach to the shoulder，and been exercised austeritily，standardily，orderly after operation，then analyse the functions of shoulders between the operated cases and nonoperated cases.Results  The operated cases with scapular fracture (type Ⅲ to type Ⅴ) can gain better shoulder functions obviously than the nonoperated cases with the same type.Conclusion  Posterior approach to the shoulder is able to treat most type of scapular fractures，is a safe，dependable approach，can make scapular fracture (type Ⅲ to type Ⅴ) be resected satisfied，be interfixed firmly，can create a fine base for the cases to have earlier period exercises，and to gain satisfied functions of shoulders.

    ［Key words］  posterior approach to the shoulder；scapular fracture

    肩胛骨骨折（scapular fracture，SF）是临床比较少见的骨折类型，大约占所有骨折的1%［1］，而且多为多发伤或者复合伤的并发伤，由于此类损伤常常涉及高能量的创伤，故损伤范围较大而且严重，甚至可累及肢体甚至危及生命。我科自2005年以来对肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折采用肩关节后侧入路进行手术治疗4例，现在简要总结如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  4例患者均为多发伤，其中合并同侧多发肋骨骨折、血气胸1例，合并同侧多发肋骨骨折、血气胸以及同侧肱骨干骨折者1例，合并脊椎骨折者1例，合并颅脑外伤者1例。有2例进院时有低血容量性休克，均为中青年男性患者。

    12  骨折类型  根据Hardegger的分型方法4例患者中肩胛骨Ⅲ型骨折2例，Ⅳ型1例，Ⅴa型1例［2］。

    13  术前、手术处理  条件允许患者肩胛骨手术处理的时机可把握在伤后的3周以内为宜，此时患者休克以及多发伤相关并发症已经得到纠正，生命体征平稳，血气胸行闭式引流术者在行闭式胸腔引流拔管后进行，1例合并肱骨干骨折与肩胛骨骨折同时处理，1例合并脊椎骨折者没有脊椎手术指征，颅脑外伤患者已经苏醒，没有严重的并发症遗留。

    131  术前准备  明确骨折存在后必须进行肢体远端脉搏以及神经检查，确定有无损伤，术前行肩胛骨后前位、腋位X线片以及CT三维重建检查，对骨折类型以及骨折移位做到心中有数，确定患者各项生命指标平稳。 132  手术方法  手术在全麻下进行，取健侧卧位，患侧上肢外展置于上肢手术架上，手术均采用肩关节后侧入路：切口自肩峰外侧沿肩胛冈走向切开直至肩胛冈内侧，切口可以在肩峰端向远端中线延伸25 cm（图1）。切开皮肤、皮下后潜行游离皮瓣，充分显露三角肌后头及中头部分（图2）。将三角肌自肩胛冈剥离向下方牵开，显露三角肌下方的冈下肌及小圆肌（图3）。自二肌间隙进行分离后分别将冈下肌、小圆肌向上、下方向牵开，这样就可以显露后方的肩关节囊，将其切开后沿肩胛盂颈向下剥离，可以充分暴露肩胛盂、颈、肩胛骨外侧缘以及肩胛体大部分（图4）。可以进行骨折的相关处理，如果骨折需要处理肩胛冈基底部显露比较困难时，可以在距离肱骨大结节后方25 cm处冈下肌腱性部分将其离断或者部分离断，向内侧翻开即可获得良好的暴露（图5）。4例手术患者中行重建钢板内固定者3例，重建钢板+钢丝、克氏针内固定1例。 图1  1.肩峰，2.肩胛冈内侧缘  图2  1.三角肌筋膜，2.肩胛冈  图3  1.冈下肌，2.小圆肌  图4  1.被纱布牵开的冈下肌，2.牵开的小圆肌，3.肩胛盂  图5  1.肩胛冈基底部，2.肩胛冈，3.肩胛骨外侧缘，4.被切断的冈下肌，术中可以看见肩胛冈基底部与肩胛体之间断裂，肩胛冈骨折  图6  术前正位X线片  图7  术前CT三维重建  图8  术后X线片  图9  手术图片所示患者术后复查：骨折复位满意，因为患者投照时处于斜位且右上肢下垂，故图中显示肱骨头似有向下轻微脱位征象（略）

    2  手术效果

    （1）4例患者术后的X线片检查骨折均复位满意（典型病例见图6～8）。（2）手术后按照计划对患者进行严格的功能指导训练，术中确定内固定稳固可以在术后1周内开始指导功能训练，开始进行肩关节轻柔的耸肩运动，然后逐渐增加被动活动范围，目标是术后14天达到肩关节前伸90°，28天达到120°，42天达到150°，内旋功能要求术后28天手臂到达腰背部，42天到达腰背部上方，外旋功能要求术后14～28～42天达到从0°～30°～60°［3］。根据Hardegger功能评定标准，术后随诊17天～5个月，4例患者肩关节恢复优3例，良1例。4例患者功能恢复情况与我院以前同类型骨折的非手术治疗患者进行回顾比较，手术患者功能恢复情况明显较非手术患者好，复查X线片未见创伤性关节炎征象。

    3  讨论

    肩胛骨骨体较薄，发生骨折后可以行内固定的地方比较少，Ⅰ、Ⅱ型骨折因为移位以及波及关节面比较少，采用非手术治疗方案可以达到一定的效果，但是对于Ⅲ～Ⅴ型骨折由于骨折波及范围比较广泛，关节面移位，骨折片之间分离在冠状面、矢状面都可以发生，盂肱关节发生移位或者肱骨头脱位，肩关节功能丧失，采取保守治疗，需要将肩关节制动3～4周后才开始指导功能锻炼，往往收不到明显的效果，尤其是对于年轻患者因为其生活要求较高，肩关节功能丧失对生活质量影响大，所以现在主张进行手术治疗。现在认为肩胛骨骨折的手术指征为：（1）体部骨折，骨折片严重移位、突破关节囊，影响肩关节活动；（2）盂缘骨折，较大的盂缘骨折，会遗留盂肱关节不稳定导致肩关节脱位；（3）盂窝骨折，盂窝关节面呈阶梯状，高低不平超过5 mm，伴肩关节半脱位，或伴有上部悬吊复合体断裂，或盂窝上下两部分分离；（4）解剖颈、外科颈骨折，移位明显或同时伴有肩锁韧带的损伤或同侧的锁骨骨折；（5）严重移位的肩峰、肩胛冈骨折；（6）喙突骨折，有神经血管束压迫症状［5］。

    当然，因为该文章缺乏足够的病例数进行统计学的比较分析，在一定程度上存在缺陷，但是在我们有限的几例病人中。笔者体会：（1）应重视肩胛骨骨折分型，对有移位的不稳定的肩胛骨骨折及伴有肩胛带损伤或神经血管损伤者应尽早手术，以避免遗留肩关节疼痛、功能障碍或凝结肩，手术可以对移位的骨折进行有效的复位、内固定，制动时间少，可以减少患者心理上的恐惧感，有信心早期进行功能锻炼；（2)肩关节后入路可以解决绝大多数肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折，只要有肩胛区清晰的解剖概念是不会发生神经、血管损伤的；（3）肩胛骨的固定点除了相关资料上推荐的喙突、外侧缘、肩胛冈基底以及肩胛颈［4］以外，还有肩胛冈可以选择，因为该处相对较厚，选择克氏针或者重建钢板固定也可以获得良好的固定（图9）；（4）术后一定要针对患者的具体情况制定详细的功能指导计划。总之，后侧入路能够解决主要临床分型的几类肩胛骨骨折，是一种安全、可靠的手术入路，手术干预影响肩关节功能的Ⅲ～Ⅴ型肩胛骨骨折，可以使骨折获得满意的复位以及牢靠的固定，为患者功能锻炼、恢复功能奠定良好的基础。Kavanagh等［6］也报道肩关节后侧入路开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快，并推荐这一治疗方式。

    另外，笔者主张对于有肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折患者在手术前应该根据患者的多发伤病情、年龄等情况进行科学的临床决策分析，对于本身生存质量差以及肩关节功能要求不高的患者没有必要进行手术，造成资源浪费。

    ［参考文献］

    1  Nordgvist A，Petersson C.Fracture of the body，neck，or spine of the scapular:a long-term follow-up study.Clin Ortnop，1992，283:139-144.

    2  Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone JointSurg，1984，66:725-731.

    3  卢世壁.骨科标准手术技术丛书・骨折分册.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005，14.

    4  Ada JR，Miller ME.Scapular fracture:analysis of 113 cases.Clin Orthop，1991，269:174-180.

    5  Kligman M，Roffman M.Glenoid fossa fracture.Harefuah，1997，132(8):546.

    6  Kavanagh BF，Bradway JK，Cofield RH，et al.Open reduction and in-ternal fixation of displaced intra-articular fractures of the glenoid fossa.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(4):479-484.