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儿童腹腔镜脾切除的初步体会           ★★★ 【字体：小 大】
儿童腹腔镜脾切除的初步体会
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-3    

【摘要】  　　目的：总结儿童腹腔镜脾切除的经验和特点。方法：回顾性分析２１例小儿腹腔镜脾切除患者的临床资料。结果：顺利完成腹腔镜脾切除术１８例，中转开腹３例。１例因巨大脾装入取物袋困难，采用下腹横切口取出，余均经腹壁戳孔在取物袋中夹碎后取出。术中除１例出血达３００ml外，余均少于１０ml。发现副脾２例。术中损伤胃壁１例，术后出血１例。所有患儿术后恢复好，平均２d进食，住院５～１１d。随访１个月～３年，患者生长发育良好，无严重感染，贫血和血小板计数明显改善。结论：小儿腹腔镜脾切除术具有创伤小、康复快、住院时间短且腹壁美容的优点，是一种安全、有效的术式。

【关键词】  脾切除术　腹腔镜术　儿童

　　The primary experience of laparoscopic splenectomy in children
   
　　【Abstract】  Objective:To summarize the experience of laparoscopic splenectomy in children.Methods:The clinical data of 21 cases of laparoscopic splenectomy in children from Apr.2003 to Dec.2005 was retrospectively analyzed.Results:Eighteen cases were performed successfully,and three cases were converted to open procedure.In laparoscopic splenectomy group,one spleen was taken out through the lower abdominal transverse incision because of megalospleen,other spleens were put into the bag and crushed,then taken out successfully.The blood loss was less than 10ml except 300ml in one case.Two cases  were found auxiliary spleen.One case underwent gastric wall repair because of intraoperative damage,and one case complitated postoperative bleeding.All  children recovered quickly.They had normal diet two days after operation on average.The hospitalization was ranged from 5 to 11 days.With a followup of 1 month to 3 years,all children developed well with no severe infection and anemina.The platelet count increased significantly.Conclusions:Laparoscopic splenectomy is a safe and effective technique because it has such advantages as less trauma,quicker recovery,shorter hospitalization and cosmetic effect of abdominal wall.
   
　　【Key words】  Splenectomy;Laparoscopy;Children

    脾切除在治疗某些血液系统疾病中有重要作用。近年，由于腹腔镜的广泛应用，腹腔镜下脾切除(laparoscopic splenectomy,LS）已成为可能。１９９３年Tulman等［１］报告为儿童施行ＬＳ,我国儿童ＬＳ也已有报道［２］。我们为２１例患儿施行了ＬＳ,现将体会报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组２１例中男１２例，女９例，１５个月～１４岁，平均７.８岁。其中，遗传性球形红细胞增多症１１例，特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ＩＴＰ）９例，脾血管瘤伴发血小板减少１例。

　　１.２  手术方法 

　　患儿取全麻平卧或左侧抬高位，取脐、中上腹、左上腹３个５mm切口，放置Trocar，左侧腹作１０mm切口置入Trocar，脐部Trocar内放置３０°腹腔镜，上腹两个Trocar为主操作孔，分别放置抓钳和超声刀，左腹戳孔置入抓钳，协助分离组织。探查腹腔，寻找副脾，如有先切除。用超声刀离断大网膜，沿胃大弯游离胃短血管及胃膈韧带，再至脾下极，分离脾结肠韧带、脾下极系膜和小血管，于脾蒂后方建立窗口，用腔内切割吻合器将脾蒂钉合切断，再游离脾肾韧带，使脾脏完全游离。腹腔内放置取物袋，将脾脏放入袋内，从１０mm切口将取物袋口拖至腹壁外，用肠钳或卵圆钳伸入袋内，将脾脏夹碎后取出。检查脾蒂及分离的创面有无出血，脾窝放置引流管。

　　2  结  果
   
　　１８例顺利完成腹腔镜下脾切除术。中转开腹３例，２例为ＩＴＰ，１例为球形红细胞增多症。腹腔镜脾切除１８例中，１例因脾脏巨大装入取物袋困难，采用下腹横切口取出，余均经腹壁戳孔在取物袋中夹碎后取出。术中出血除１例３００ml外，余均少于１０ml。发现副脾２例，损伤胃壁１例，直接于腹腔镜下修补，１例术后出血，急诊剖腹止血。患儿术后均恢复顺利，平均约术后２d进食。住院５～１１d。随访１个月～３年，患者生长发育良好，无严重感染，贫血和血小板计数明显改善。3  讨  论

　　3.1  患者的选择 

　　ＬＳ能否顺利进行，很大程度上取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。有时由于脾脏巨大，操作受限，本组１例因脾脏巨大，改为开腹手术，１例因脾脏装袋困难改为下腹皮纹切口取出。长期使用激素的患者，腹腔内尤其脾门部脂肪积聚，影响脾蒂显露。本组ＩＴＰ２例，特别肥胖，不得不中转开腹。为了避免术中出血，有凝血功能障碍或脾脏侧支循环丰富的患者应尽量避免手术，或凝血功能改善后再手术。对脾外伤和脾肿瘤患者，行ＬＳ目前尚有争议［３］。我们认为，为了保证手术顺利进行，患者术前评估极为重要，选择患者应谨慎，目前认为，腹腔镜脾切除以正常脾或不太肥胖的患者为宜。

　　3.2  术中操作的注意事项 

　　先探查有无副脾，一般１５％～２０％有副脾，本组２例找到副脾，先切除取出，再游离脾脏。由于脾脏的解剖因素，腹腔镜下操作有一定的难度，尤其是处理胃底脾膈区域和脾蒂时，容易出血，这是导致腹腔镜手术失败的原因之一。处理胃短血管和脾膈韧带时，应避开胃壁，以免损伤胃壁组织。本组１例发生胃壁损伤，直接在镜下修补。这对经验不足的操作者而言，是不小的风险。处理脾蒂时，有的患者脂肪组织较多，用直线切割器时，脾蒂切断不完全，引起出血。有文献报告［４］主张分段结扎脾血管。我们先用７号丝线结扎脾蒂血管，再用直线切割器切断脾蒂，保证了脾蒂血管切割的完整性。在结扎脾蒂前，显露脾蒂的窗口很重要。此外，脾脏的包膜通常较饱满，组织脆，易出血，所以在翻转脾脏或移动时，要避免器械对脾脏的损伤。

　　3.3  脾脏的取出 

　　有时完全游离的脾脏取出时也有一定的困难。为了腹壁切口的美容效果，必须将脾脏夹碎后取出。夹碎前，要将整个脾脏装入袋内。本组１例，因脾脏巨大装袋困难，改为下腹部皮纹切口取出。在套装脾脏时，操作者需互相配合。夹碎脾脏时，动作应轻柔。取出脾脏后，应检查取物袋有无破损。如有破损，应积极寻找残留的脾脏组织，以免造成不必要的病理脾残留或种植，影响手术效果。

　　３.４  术后相关问题
 
　　脾切除后，脾窝通常需放置引流管，以观察有无继续出血。术后要监测血小板的变化，对球形红细胞增多患者而言，脾切除后贫血症状改善明显，ＩＴＰ患者的血小板计数有一定程度的改善，有效率约６０％。但脾切除后，血小板会有不同程度的升高，术后７～１０d为高峰，需要合理运用药物，降低因血小板增加引起的较高的血液粘稠度。文献报告［５］脾切除后易引起机体免疫力下降，严重者并发急性感染甚至威胁生命，故对患者术后发热应特别重视，术后常规使用抗生素。
   
　　儿童腹腔镜脾切除术是一种新的术式，随着腔镜技术的进一步提高和器械的完善，腹腔镜脾切除将变得更加安全。对腹腔镜脾切除术存在的问题，我们有待进一步研究。
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