【关键词】  结直肠肿瘤；腹腔镜

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the feasibility,method and clinical value of the laparoscopicallyassisted radical resection for colorectal carcinoma.Methods:The clinical data of laparoscopicallyassisted radical resection for 17 cases with colorectal carcinoma were analyzed retrospectively.Results:The laparoscopicallyassisted radical resection was performed in 15 cases successfully and 2 cases converted to laparotomy.No one died during operation.No anastomotic leakage and postoperative hemorrhage occurred.It took about 120 minutes to finish the operation and mean 48 hours to restore intestinal function.Intraoperative blood loss was 100ml.Hospitalization was 9 days.Conclusions:Laparoscopicallyassisted radical resection for colorectal carcinoma posses less trauma and rapid postoperative recovery,and can reach the same therapeatic effect as traditional laparotomy.

　　【Key words】  Colorectal neoplasms;Laparoscopy

　　10多年腹腔镜微创手术从理念到理论，从方法到内容，从深度到广度都有突飞猛进的发展，尤其是腹腔镜结直肠手术已成为继胆囊切除术后，开展最多的另一领域。2004年9月至2005年6月我院为１７例患者施行了腹腔镜辅助结直肠癌根治手术，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料  １７例患者中男９例，女8例；28～75岁，平均52岁。升结肠癌2例；结肠肝曲癌3例；乙状结肠癌5例；直肠癌7例，其中直肠中上段5例，下段2例；按Dukes分期：Ａ期2例，B期11例，C期4例，病理诊断：高分化腺癌10例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例。手术方式：右半结肠切除5例；Dixon １０例，Miles 2例，16例术前经电子肠镜确诊，1例经直肠指诊确诊。

　　１２  手术方法  术前准备按常规开腹手术，均采取气管插管、静脉复合麻醉，根据手术方式不同选择患者体位，脐部置观察孔，主操作孔及辅助操作孔视病灶部位而定，采用4孔或5孔法，人工气腹压力为12～14mm Hg，探查腹腔有无肝、腹膜、网膜转移。

　　1.2.1  右半结肠切除  患者取平卧位，术者、第２助手位于患者左侧，第1助手位于患者右侧，脐部穿刺建立气腹，置入30°腹腔镜，主操作孔选择在脐上正中5cm，左右下腹分别为5mm副操作孔。将手术床向左侧倾斜15°～２0°，超声刀分离右结肠旁侧腹膜及胃结肠韧带，逐步游离整个右半结肠，在升结肠系膜根部分离右结肠动静脉，钛夹夹闭血管、切断，扩大脐上主操作孔切口至３～５cm，塑料套保护切口取出标本，体外按传统方法切除右半结肠，行回结肠吻合，还纳肠管，缝合切口。重建立气腹，腹腔镜下缝合系膜裂孔，冲洗腹腔，右结肠旁沟置胶管引流。

　　1.2.2  Dixon  患者取头低脚高截石位，术者位于患者右侧，建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿瘤大小，于肿瘤上方约10cm，下方5cm处的肠管系膜缘分别上钛夹，作为需切除肠管标志，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及直肠双侧盆底腹膜，游离乙状结肠及直肠上动静脉根部钛夹夹闭后切断。直肠肿瘤则按ＴＭＥ原则向下游离直肠，至肿瘤下方5cm。下腹正中旁近耻骨纵行切口3～５cm，将病变肠段取出体外，完成肠段切除。近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座结合，行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆腔放置胶管引流，所有患者手术结束前用温蒸馏水及5FU生理盐水冲洗腹腔。

　　1.2.3  Miles  术者在镜下完成腹腔内游离后于左下腹作圆形切口拖出乙状结肠，切断后远端回纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组按传统方法完成手术。　2  结果
   
　　本组17例成功15例，其中1例因直肠下段肿瘤巨大，盆底游离困难，改为传统Miles手术，1例横结肠系膜静脉撕裂出血中转手术。手术时间100～２40min,平均120min，术中出血量30～１50m1，平均１００ml，术后48～７2h恢复肛门排气，手术切除淋巴结2～11个，平均7个。全组病例无术后大出血及邻近脏器损伤，无吻合口漏，无死亡，平均住院9d。随访１～９个月未见切口种植及吻合口复发。

　　３  讨  论

　　实验及临床实践证明，腹腔镜结直肠手术具有创伤小，术后肠道功能恢复快、住院时间短、腹壁疤瘢小等优点，而且，对于恶性肿瘤腹腔镜手术同样能达到根治的目的，其手术切除范围、淋巴结清扫范围及术后切口癌细胞转移率基本上与开腹手术相同。短期随访其复发率、生存率与开腹手术相比无统计学差异［1］。本组17例腹腔镜辅助结直肠手术，从手术过程，手术方式，术中出血量，术中清扫淋巴结数量和术后康复情况看也完全支持上述观点。

　　3.1  腹腔镜结直肠癌切除术的学习曲线  早期腹腔镜结直肠手术技术欠成熟，缺乏合适的器械及因手术的复杂，其学习曲线时间相对较长［2］。我们通过１７例的实践，体会是：（１）具备较熟练的腹腔镜下操作的技巧；（２）具有传统结直肠癌根治的手术经验；（３）具备超声刀及吻合器的使用经验；（４）循序渐进先从较简单的右半或左半结肠切除开始积累经验，再开展较复杂直肠手术；（５）选择较早期的，体形较瘦的肿瘤患者，可以缩短学习曲线，增强术者自信心，减低手术风险，提高手术安全性和成功率。

　　3.2  腹腔镜结直肠手术的适应证  近年，随着医师临床经验的积累及手术技巧的提高，Dukes B、C期患者同样可用腹腔镜根治，复发率无明显差异［３］，但是，在初始阶段，为了使这项技术能扎扎实实地开展，提高手术的成功率，要严格掌握适应证，应选择肿瘤未浸出浆膜，无淋巴结转移，肿瘤<6cm，分化程度较好的患者。

　　3.3  技术要点  （１）气腹压力为12～14mm Hg，心肺功能降低者压力宜适当降低；（２）根据手术方式设定穿刺点，可选用四孔或五孔法，为避免“筷子交叉”现象，原则上两孔距离至少在5cm以上；（３）在游离过程中，最关键的是要找准组织的解剖间隙，始终注意需游离组织，要保持一定的张力，充分利用超声刀的止血及锐性切割功能；（４）处理肠系膜血管时应尽量使血管裸化，在其根部用钛夹夹闭、夹全，以防遗漏或滑脱出血；（５）术中严格遵守无瘤术的基本原则，避免肿瘤细胞扩散与腹壁种植。

　　3.4  基层医院的困扰  腹腔镜结直肠手术以其切口小，术中视野广，患者损伤小，术后疼痛轻，康复快，术后并发症少等优点受到重视，但由于消化道重建的手术操作复杂，需要价格昂贵的一次性进口器械材料，患者经济上难以承受，尤其是低位或超低位Dixon，需要直线切割吻合器和直肠吻合器，从而受到限制，本组Dixon手术都是直肠腹膜返折以上肿瘤，采用腹腔镜下游离，下腹正中3～5cm小切口离断直肠，远近端用荷包钳行荷包缝合，然后经肛门行乙状结肠直肠端端吻合。如何研制符合国情的可靠性高的手术器材也是摆在我们面前的课题。

　　总结17例临床经验，我们体会到腹腔镜辅助结直肠癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，可以取得与传统开腹手术同样的根治效果。