【摘要】  目的 探讨腰椎间盘突出症术后复发的原因及处理措施。方法 对1995～2005年间本院及外院收治的39 例腰椎间盘突出症术后复发患者的病例资料进行回顾性分析。结果 39 例病例中，男28 例，女11 例；年龄28～64 岁，平均39.5 岁。术前病程最长18年，最短6个月，平均2.6年。术后发现手术失败最长3个月，最短4 d，平均15.4 d。结论 术前全面的检查、准确的定位及术式的合理选择，术中注意重建脊柱的稳定性，是防范椎间盘突出症术后复发的关键。

【关键词】  腰椎；椎间盘；外科手术；失败

　　早在1962年Sheffied报告，腰椎间盘突出症约占腰腿痛患者的10％左右。近年来该病的发病率明显升高，绝大部分病例可采用非手术治疗，约10％病例需手术治疗［1］。因椎间盘解剖结构的特殊性，须手术医生熟悉解剖和手术技巧。尽管如此，该手术的并发症仍相当多。现将我院及外院资料相对完整的919 例椎间盘手术病例统计，并对其中手术失败39 例进行了详细分析，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组39 例，男28 例，女11 例；年龄28～64 岁，平均39.5 岁。病程最长18年，最短6个月，平均2.6年。术后发现手术失败最长3个月，最短4 d，平均15.4 d。

　　1.2  手术失败回顾  定位失误1 例；多间隙突出只摘除1个间隙4 例(脱入蛛网下腔1 例，极外侧型3 例)；神经损伤7 例；硬膜缺损4 例；马尾神经粘连3 例；原间隙再突出5 例(同侧2 例，对侧3 例)；其他节段再突出2 例；骨赘未除、椎管或侧隐窝狭窄未根除5 例；其他8 例。

　　2  原手术方式与复发部位、类型及例数

　　2.1  采用椎板间开窗式  原发病再复发2 例，神经根损伤1 例，马尾神经损伤1 例，椎间盘漏切2 例，椎间感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血肿压迫1 例，神经粘连1 例，定位错误1 例，增生骨赘未除2 例，其他方式1 例。

　　2.2  采用半椎板切除式  原发病再复发1 例，硬脊膜破裂1 例，血肿压迫1 例，神经粘连1 例，增生骨赘未除1 例，其他方式1 例。

　　2.3  采用全椎板切除式  椎间盘漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神经粘连1 例。

　　2.4  采用经皮椎间盘摘除式  原发病再复发2 例，神经根损伤1 例，椎间感染1 例，增生骨赘未除2 例，其他方式2 例。

　　2.5  采用髓核溶解术  原发病再复发2 例，神经根损伤2 例，马尾神经损伤2 例，椎间盘漏切1 例。

　　3  结果
   
　　39 例经过认真查体、定位，结合CT、MRI及椎管造影明确诊断后，有36 例行二次手术，2 例经针灸、按摩等其他理疗治疗后好转，1 例经抗炎治疗后好转。根据中华骨科学会腰腿痛手术评价标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活，本组27 例；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活，本组9 例；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，本组3 例。　4  讨论

　　4.1  术前诊断的准确性  腰椎间盘突出症一般根据临床症状、体征、病史不难做出诊断，尤其目前影像学的检查使诊断科学化、明确化。但术前必须仔细询问病史和体格检查以排除脊柱肿瘤和髋关节疾病，尤其是夜间腰痛剧烈的患者，更应与脊柱肿瘤相区别，必要时需行同位素发射计算机辅助断层显像检查。术前规范的体检和详细的询问病史，可避免诊断上失误。

　　4.2  手术方法不当  对于该病术前要认真分析，充分准备，依据病变部位及程度，决定手术方式。单方面考虑手术小切口开窗，而导致术中误诊、遗漏病变，会给病人造成更大的痛苦。本文所统计的结果可以说明这一点，故作者建议对于单侧突出者可用开窗式。对于突出物较大、中央型椎间盘突出者最好用半椎板切除式，当合并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者用全椎板切除减压术式。

　　4.3  手术时机延误  初次手术前如有慢性马尾综合征或神经性症状伴单侧直腿抬高试验阳性大于6个月者，其神经根严重粘连机会较大，术后神经功能恢复不良［2］，此时手术减压神经功能恢复可能性极小。

　　4.4  原发病复发、椎间盘漏切  北医三院曾经报道复发者发生率为1.7％，椎间盘漏切发生率1.6％［3］。依本文也可说明，本病并发症发生率较高。原因有以下几点：a)可能是椎间隙病变未被取净、破裂的纤维环突入椎管内所致；b)突出的椎间盘是双侧的。由于术中不够仔细，切口小，只发现一侧而漏切另一侧或术前没有全面详细检查导致诊断不确切，最终采取的术式错误；c)隐性椎间盘。由于麻醉或术中搬动体位改变，使原来突出的椎间盘自行还纳，此时应详细检查。正常的椎间后方纤维组织结构强度高而呈弹性，有病变时纤维结构强度明显减低，表面软而不平，这样的椎间盘应切除；d)椎间盘突出物多从神经根内侧向后突，也有神经根外侧；特别是隐匿于椎间孔内的突出物，须用神经根探针向椎间孔内仔细探测才能发现。

　　4.5  定位错误  增生性骨质未去除：a)原因多系术前没有仔细检查，定位不确切，术前准备不完善，术中缺乏经验，手术操作不够熟练。特别是遇到肥胖的病人，体表标志不清楚，术中又盲目追求小切口，手术室没有C型臂监视，在腰骶部椎体变异时发生定位错误；b)文献报告腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄的病例约占34.1％［4］。所以在行腰椎间盘摘除术时，应常规探查侧隐窝是否狭窄，当未发现有突出的椎间盘组织碎块时，须仔细检查是否存在椎体缘或由椎板骨质增生而造成的椎管狭窄。

　　4.6  神经根或马尾神经损伤  神经根损伤多因经验不足，术中操作粗心疏忽，术中牵拉神经根较重或术中神经根直接损伤所致；马尾神经损伤则由术中分离粘连神经纤维不够小心细致所致。所以，要将手术切口暴露完全，灯光照入手术野深部，充分止血，手术操作认真、耐心、仔细。

　　4.7  硬脊膜破裂血肿及粘连  a)由于脱出的椎间盘髓核组织与周围组织反复炎症刺激，粘连的椎间盘组织与炎性组织机化，导致手术中组织剥离困难，操作不仔细则及易致硬脊膜撕裂；b)由于突出椎间盘组织及纤维瘢痕长期压迫血管，使局部血管迂曲、怒张、组织脆化，术中操作稍有不慎，则会出血不止。上述二者如处理不当则会导致手术后神经根粘连，所以手术时必须认真仔细操作，如硬脊膜破裂应及时缝合，血管破裂必须彻底止血，可以用明胶海绵压迫结扎止血或双极电凝止血。

　　4.8  椎间感染  总的来说原因很多，要加强无菌手术操作，术前全面检查，特别是盆腔或腹腔脏器感染者，必须控制感染后方可手术。术前病人要洗澡，手术野皮肤彻底清洁，术前0.5 h常规静滴抗生素预防术后感染［5］。