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| 胆囊切除术后胆道残留结石12例讨论 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-3  |
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胆囊切除术后出现胆道残留结石并非少见，本院自1986年1月至1997年1月收治12例，本文就胆道残留结石的预防问题报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组12例，男性3例，女性9例，年龄22～68岁。术前症状:胆绞痛伴发热3例，上腹闷胀感2例，其余7例无症状;术前全部行1～2次B超检查，2例行CT检查。术前诊断:急性结石性胆囊炎2例，非结石性胆囊炎1例，慢性结石性胆囊炎9例。 1.2 治疗 本组3例行急症胆囊切除术，其余9例为择期手术。术中见胆囊多发性结石9例，单发性结石2例，非结石性胆囊炎1例。术中胆道探查方法:胆总管切开探查4例，经胆囊管残端插管胆道造影3例，其余5例行胆道外手法触摸检查，均未发现结石。术后情况:5例术后1周内出现梗阻性黄疸，3例术后1年内出现胆绞痛。上述8例均经再次手术，取出胆总管残留结石后治愈。男性4例术后经T管造影，发现胆总管残留结石，经胆道镜取石成功。 2 讨论 胆囊切除术后胆道残留结石的来源，多数是术前并存的胆道结石漏诊，少数是胆囊结石术中移入胆道。文献报道，胆囊结石患者约10%～20%同时伴有胆总管结石［1］ 。对胆道残留结石的预防，作者在诊治方面有如下体会。 2.1 术前检查 胆囊结石的诊断主要依靠B超检查，本组全是B超确诊。B超对胆囊结石诊断的准确率高，为95%以上;而对胆总管结石，因受肠内气体干扰，准确率仅为80%。因此有漏诊可能。反复多次B超检查，可提高诊断率。胆道结石的其它诊断方法有静脉胆道造影、CT及ERCP，对可疑病例适当选用，可减少漏诊。 2.2 术中结石滑入胆道 在胆囊切除术中，有可能将胆囊内小结石或结石碎块挤入胆道，故术中探查胆囊动作要轻柔，切忌挤压胆囊。采用先结扎胆囊管，再剥离切除胆囊的手术方法，能避免上述并发症。另外，在切断胆囊管时，应细心检查，勿将偶尔嵌于胆囊管残端的小结石遗漏。 2.3 多途经探查胆道 单纯采用手法触摸胆道，判断结石是否存在很不准确。本组5例误诊。目前，术中胆道造影已视为常规，不仅能发现绝大多数胆道结石，而且可避免盲目切开胆道。但是，若操作不当可致误诊，如造影时注入气泡，造成假阳性;造影剂过浓导致假阴性。本组3例胆总管结石，术中造影漏诊，是因造影剂浓度过高（30%～35%泛影葡胺），掩盖了结石影像。造影剂浓度一般以12%～17%为宜，但具体浓度需根据胆总管直径作适当调整，直径细者，浓度应较高，反之则较低。作者将常规胆道造影方法加以改进，即当常规造影摄片结果为阴性时，反复注水将胆道中的造影剂冲掉，再补摄1片。因结石表面吸附了未被冲掉的残余造影剂，可显出浅淡的结石影像。对有胆总管探查指征的患者，当探查阴性或取出结石后，也应行术中胆道造影。有条件时，可使用术中胆道镜检查，防止胆道结石残留。 2.4 术后复查 对置T管引流者，术后应注意观察胆汁引流量及性质。有时出现小结石排出或间断引流不畅，提示残留结石可能。拔除T管前，应再行T管造影检查，一旦发现残留结石，可经T管窦道取石，本组4例是如此。有人认为对术后T管造影阴性的患者，在拔除T管时，亦应经T管窦道行胆道镜检查，仍有发现残留结石的可能［2］ 。 2.5 择期手术 如病情允许，急症胆囊切除术最好改为择期手术。急症手术时，因病情重，无充分时间探查胆道，致结石残留。 |
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