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| CT引导下穿刺活检术在骨疾患诊断中的应用和准确性分析 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-3  |
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【关键词】 活组织检查 摘 要：［目的］评价CT引导下经皮骨组织穿刺活检术的实用性和对疾病诊治的意义。［方法］对CT引导下骨组织穿刺活检术137例进行总结分析。［结果］病灶刺中率100％，穿刺活检病理结果122例获得明确诊断，15例诊断不明确或误诊。穿刺活检总的诊断准确率890%，其中转移癌、原发恶性肿瘤和良性病变诊断准确率分别为958％、857％和851％。［结论］CT引导下经皮骨组织穿刺活检术，创伤小、诊断准确率高、并发症少，是一种安全有效的诊断方法，对指导治疗有重要意义。 关键词：计算机断层扫描； 骨； 活组织检查 Abstract：［Objective］To evaluate the accuracy and value of CT guided biopsy of bone lesion［Method］A total of 137 cases of CT guided biopsy were analyzed,including 1 case of cervical vertebrae,22 cases of thoracic vertebrae,47 cases of lumbar vertebra,8 cases of sacrum,9 cases of pelvis,2 cases of scapula and 48 cases of extremitiesThe biopsies were completed in local anesthesia under CT guidance,using trephine needle or Trucut needle［Result］The puncture accuracy was 100%,the general diagnostic accuracy was 890%（122/137）,in which the diagnostic accuracies of metastasis lesion,primary bone tumor and benign lesion were 958%（46/48）,857%（36/42）and 851%（40/47）respectively［Conclusion］CT guided biopsy was a safe and accurate method with little trauma and complication,having great value in deciding treatment of bone lesions Key words：Computed tomography; Bone; Biopsy来源：论文网在线 www.lunwenwang.com 病理组织学诊断在骨肿瘤治疗中起着至关重要的作用。切开活检易于获取足够的组织做出诊断，但有较大的污染周围组织、增加转移机会的危险。作者从1996年开始开展了脊柱病变CT引导下穿刺活检检查，同时也对一些特殊的骨盆及四肢骨的病变采用了CT引导下穿刺活检〔1〕，收到了良好的效果。本文总结了本院CT引导下穿刺活检的资料，报告如下。 1 资料和方法 11 一般资料 1996年12月~2005年4月，本院共完成CT引导下经皮骨组织穿刺活检166例病人，其中资料完整的病例137例，男性61例，女性76例；年龄13~80岁，平均46岁。颈椎1例、胸椎22例、腰椎47例、骶骨8例、骨盆9例、肩胛骨2例，以及四肢骨48例。穿刺前排除出血性疾患，部分疼痛剧烈的病人检查前注射杜冷丁镇痛。 使用SIEMENS公司AR型、PLUS 4型及GE公司的LIGHTSPEED型CT扫描机。最初采用自制的环锯式骨活检针，近年来采用意大利Gillini公司的Biomid 8～12 G环锯式骨活检针和14～16 G真切式软组织活检针。 12 穿刺方法 选择合适体位，对病变行CT扫描，层厚为5 mm，确定病变的穿刺平面，用扫描光标在体表做标记。根据CT图像确定最佳进针点和路线。颈椎采用侧方入路，胸椎和腰椎多采用后方椎旁入路，部分选择经椎弓根入路。骶椎的穿刺从正后方入路。四肢骨穿刺选择经过拟手术的入路。皮肤上标记进针点，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部浸润麻醉，选择8～12 G带芯活检针刺入，达到病灶后，拔去针芯，连接注射器，负压下顺时针旋转进针，CT监测进针深度，达到足够深度后，左右摇晃针体，负压吸引下拔出活检针。部分有较多骨外软组织病变的病例选用了14～16 G软组织真切式活检针。一般取2～4块送病理检查。对取出标本进行肉眼观察判断，判断是否取到了病变组织以及量的多少，如果不能肯定是否为病变组织或量少，应再取标本。标本送病理检查，部分病例同时送细胞学检查〔2〕，怀疑化脓性感染的病例进行细菌培养，怀疑结核的病例同时行抗酸涂片检查。 2 结 果 本组137例，病灶刺中率为100％，122例获得明确诊断，为890%。未能明确诊断的15例，为110％。 穿刺活检确诊转移癌46例，21例进行了手术治疗，均证实了穿刺病理结果；未手术的25例随访半年以上，支持转移癌诊断。此外，1例穿刺活检疑为浆细胞瘤，术后确诊为甲状旁腺癌转移；1例疑为前列腺癌转移的病例，穿刺活检未见到恶性肿瘤细胞，根据随访最后确诊为前列腺癌骨转移。最后诊断转移癌48例，穿刺活检诊断准确率为958％（46／48）（图1）。 穿刺活检诊断原发恶性肿瘤的42例，其中36例病理诊断明确，5例诊断恶性肿瘤，但不能明确类型。1例高度疑为浆细胞瘤。34例进行了手术切除，8例多发性骨髓瘤行非手术治疗。上述疑为浆细胞瘤的1例，术后病理确诊为甲状旁腺癌转移。3例穿刺活检仅提示恶性肿瘤，术后分别明确为软骨肉瘤、低度恶性外周神经鞘瘤、未分化梭形细胞肉瘤。2例穿刺活检报告小圆细胞恶性肿瘤，手术后确诊为原始神经外胚层肿瘤。此外，有1例胫骨病变穿刺活检提示为纤维性良性肿瘤，手术后病理确诊为低度恶性纤维肉瘤。最后确诊原发性恶性肿瘤42例，穿刺活检诊断准确率为857％（36／42）。 穿刺结果为良性的48例中，其中良性肿瘤6例，瘤样病变3例，结核8例，非特异性感染12例，转移癌放疗后排除局部复发2例，骨质疏松压缩骨折7例，椎体骨关节病改变3例，不能确定疾病名称的良性病变7例。1例手术后由良性纤维性肿瘤确诊为低度恶性纤维肉瘤。1例活检不能确定诊断者，手术后确诊为纤维结构不良。其余6例穿刺活检提示非特异性良性病变，不能做出进一步诊断，随访半年以上，病变均无进展，仍在随访中。最后确定良性病变47例，40例穿刺活检获得准确诊断，准确率为851％（40／47）（图2、3）。 图1L2椎体穿刺，病理诊断转移性腺癌 图2T11椎体穿刺，病理诊断非特异性慢性炎症 图3左胫骨穿刺，病理诊断骨的纤维异常增殖症 本组有1例L4椎体化脓性炎症，穿刺活检后出现L4神经根刺激症状较前轻度加重，数天后缓解。1例髂骨转移癌病例，活检后出现了穿刺口渗液，供血动脉栓塞治疗后愈合。本组中未出现大血管损伤、血肿及感染，无穿刺针道肿瘤种植等并发症。 3 讨 论 骨肿瘤的诊断要根据临床、影像学和病理三结合的原则，而病理组织学检查是骨肿瘤诊断的金标准。部位深在的骨骼肌肉病变由于取材困难，如行切开活检，可能需要采用较大的切口，活检术本身即是一次大的手术，具有较大污染周围组织，增加转移的危险，同时对进一步的切除造成困难，因此创伤小和污染小的穿刺活检成为骨骼肌肉系统组织学诊断的首选方法〔3〕。而CT引导下穿刺活检在局麻下即可实施，具有对病人打击小，取材准确的特点，在骨肿瘤诊治上处于越来越重要的地位。CT引导下穿刺活检适合部位深在的骨或软组织病变和定位要求高的局限的骨病变，特别是椎体、骨盆、四肢骨内局限的病变。 31 穿刺技术 在进行四肢活检入路时应符合肌肉骨骼系统的活检入路要求，即以经过将来手术切口为宜，以便对恶性肿瘤病例切除手术时将活检切口予以切除〔3〕。对于脊椎的病变，更多考虑安全简便的原则，但高度怀疑原发肿瘤、拟行手术治疗的患者，为了减少穿刺活检造成肿瘤污染与扩散，穿刺通道应尽可能选择在手术切口路径上或能涉及的部位。颈椎通常采用侧方入路，刘晓光等报告了155例颈椎活检根据病变位置所采取的几种不同穿刺入路〔4〕。胸椎和腰椎病变的活检通常采用后侧方经椎旁入路或经椎弓根入路。胸椎的病变也可采用经肋椎关节入路。 对于骨含量较多的病变，需要应用前端带有锯齿的骨活检针，质软肿瘤的穿刺可以采用真切式软组织活检针，液性成分较多的病灶，亦可用负压下骨活检针多方向抽吸获取有形病变组织。有时骨内溶骨性病变，特别是出血丰富的病变，不适宜负压抽吸取材时，可联合应用骨活检针和真切式软组织穿刺针。 32 CT引导下穿刺活检的准确性及影响因素 CT引导下穿刺活检具有较高的诊断准确率，文献报道为71％～100％〔5~9〕，本组达到890％。CT引导下穿刺活检还有部分病例不能确诊，明确影响其诊断准确性的因素对进一步提高诊断水平有重要意义。 很多报道CT引导下穿刺活检的准确性与病灶的部位有关，Kornblum等报告颈椎和骶椎的准确性高于胸椎和腰椎，认为胸椎的诊断率低与取材的技术性困难有关，胸椎周围较多的重要器官限制了应用较粗的穿刺针〔5〕。作者体会胸椎病变采用12 G的穿刺针通常能获得满意的标本，没有并发症发生。 文献报道穿刺活检的准确性与病变的硬化程度有关。Lis等报告410例脊柱骨病变的穿刺活检结果为准确率89％，骨性成分多的病变诊断率要低于溶骨性病变，分别为78％和93％〔6〕。但Jelinek的结果与之相反，硬化性病变均得到了诊断，而以液体、出血、坏死为主的囊性病变常因取不到典型病变组织难以确诊〔7〕。作者体会硬化性病变更容易取出足量的标本，而囊性病变为主的可能需要多方向穿刺才能取到足够的标本，操作时可控制穿刺针在病变内小范围的进退针，同时改变方向并不断负压回吸，多能取到有形成分。对于骨内非硬化性的实性病变，可考虑结合应用骨活检针和真切式软组织穿刺针，提高取材质量。 穿刺诊断的准确性与取材质量有关是不言而喻的。取材质量决定于穿刺的技术、当时对材料的判断、以及病变本身的要求。国外报道在穿刺当时即刻行细胞学或组织学快速诊断，鉴定是否获得了合适的组织以提高阳性率〔8、9〕。国内由于技术和设备的限制，这方面的工作上尚难以开展。Kattapuram建议采用较粗的穿刺针获取更多的组织，有助于提高诊断率〔10〕。 穿刺诊断的准确性与病变的类型有关。本组结果，在各种类型病变中，转移癌的诊断准确率最高，与文献报道一致。本组浆细胞瘤和多发性骨髓瘤确诊率也很高，只有1例穿刺活检怀疑为浆细胞瘤，而最后手术病理确定为甲状旁腺癌转移。本组原发恶性肿瘤中，有1例穿刺活检诊断疑为良性纤维性肿瘤，还有6例虽然诊断原发恶性肿瘤，但不能确定病理类型。原发恶性肿瘤通常依赖较多的标本以了解组织结构和进行免疫组化检查方可做出诊断和做出分型。原因是肿瘤的类型和组织学千变万化，同种肿瘤组织学上可有变异，而不同的肿瘤又可出现重叠性，因此正确的病理诊断有时依据一定的标本质量和数量，这也是细胞学或穿刺标本易造成病理诊断灰色地带的原因。因此对于临床和影像学检查怀疑原发肿瘤的病例，宜选用较粗的穿刺针，穿刺实性的区域，特别是影像学检查有增强的区域，取多块标本，有助于提高确诊率。Altuntas报告127例骨骼肌肉系统肿瘤的CT引导下穿刺结果的准确性分析，有效的准确性是以鉴别良恶性的准确性来判断。总的准确率为803％。86例恶性肿瘤的准确率为814％，41例良性肿瘤的准确率是78％，因为其病例为原发性恶性骨和软组织肿瘤，其中软组织肿瘤的病理诊断较骨肿瘤更为复杂，所以诊断准确性较单纯骨组织病变活检差〔8〕。Dupuy报告原发性恶性肿瘤、圆形细胞恶性肿瘤、复发性恶性肿瘤和转移癌的穿刺诊断准确率分别为87％、75％、94％和100％〔9〕，与本组结果相似。 33 并发症 文献报道穿刺活检的并发症包括脊髓、神经根、大血管损伤，伤口感染，血肿等。Olscamp报道94例CT引导下脊柱穿刺活检，6例发生并发症，包括主动脉刺伤，腰肌血肿，穿刺平面错误和因病人不适终止活检等〔11〕。CT引导下穿刺活检的并发症的发生率与操作者的技术和经验有关。本组2例并发症均为早期病例，均采用了8 G骨活检针，其并发症可能与用针偏粗有关。 CT引导下穿刺活检创伤小，取材准确，较切开活检对周围组织污染小，通常能得到足够的标本做出诊断。本组结果显示穿刺活检对肿瘤有很高的诊断率，特别是对转移癌和浆细胞瘤诊断率高，没有肿瘤既往史的转移癌病例，活检结果常能对原发部位提供提示。对于原发恶性肿瘤可及时做出诊断，对需要术前化疗的病例可尽早实施化疗，对手术病例可确定更合理的切除范围。对于某些良性病变，骨质改变是非特异性的，常常无法做出确切诊断，但排除了肿瘤，避免了切开活检或不必要的治疗。 参考文献： 〔1〕 方志伟，施学东，米川，等.CT引导下椎体病灶穿刺活检术的临床应用［J］.北京医科大学学报，2000，6（增刊）：136137. 〔2〕 邢秀芬，李挺，栗怀广，等.57例骨肿瘤的穿刺细胞学诊断分析［J］.临床与实验病理学杂志，2004，20（3）：289291. 〔3〕 Bickels J，Jelinek JS，Shmookler BM，et al.Biopsy of musculoskeletal tumors：current concepts［J］.Clin Ortho Related Res，1999,368（11）：212219. 〔4〕 刘晓光，刘忠军，党耕町，等.CT检测下经皮脊柱穿刺活检352例分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：8285.来源：论文网在线 www.lunwenwang.com 〔5〕 Kornblum MB,Wesolowski DP,Fischgrund JS,et al.Computed tomographyguided biopsy of the spine:a review of 103 patients［J］.Spine,1998,23（1）:8185. 〔6〕 Lis E,Bilsky MH,Pisinski L,et al.Percutaneous CTguided biopsy of osseous lesion of the spine in patients with known or suspected malignancy［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25（9）:15831588. 〔7〕 Jelinek JS,Murphey MD,Welker JA,et al.Diagnosis of primary bone tumors with imageguided percutaneous biopsy:experience with 110 tumors［J］.Radiology,2002,223（3）:731737. 〔8〕 Altuntas AO,Slavin J,Smith PJ,et al.Accuracy of computed tomography guided core needle biopsy of musculoskeletal tumours［J］.ANZ J Surg,2005,75（4）:187191. 〔9〕 Dupuy DE,Rosenberg AE,Punyaratabandhu T,et al.Accuracy of CT guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms［J］.AJR Am J Roentgenol,1998,171（9）:759762. 〔10〕 Kattapuram SV,Khurana JS,Rosenthal DI.Percutaneous needle biopsy of the spine［J］.Spine,1992,17:561564. 〔11〕 Olscamp A,Rollins J,Tao SS,et al.Complications of CTguided biopsy of the spine and sacrum［J］.Orthopedics,1997,20（12）:11491152. |
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