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| 36例粘膜原发恶性黑色素瘤临床病理分析及鉴别诊断 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-3  |
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【摘要】目的探讨粘膜原发恶性黑色素瘤的临床病理特点及其鉴别诊断。方法回顾性分析36例粘膜原发恶性黑色素瘤的临床病理资料，对肿瘤进行光镜观察，并做免疫组化染色。结果根据肿瘤细胞形态特点及有无黑色素，36例粘膜恶性黑色素瘤被分为上皮样细胞为主型17例，梭形细胞为主型8例，小痣样细胞型2例，混合型9例；黑色素明显者16例，无或黑色素少者20例。免疫组化染色HMB45、S100、Vimentin阳性率分别为80%、100%和80%。结论粘膜恶性黑色素瘤的组织结构和病理形态复杂，有不同病理类型，部分病例诊断比较困难，需借助免疫组织化学方法诊断和鉴别诊断。 【关键词】恶性黑色素瘤粘膜病理学临床 0引言 恶性黑色素瘤（简称恶黑）约占全身恶性肿瘤的1%，是一种高度恶性肿瘤，好发于皮肤，发生于粘膜者少见，其组织学变异很大，约50%的病例不含黑色素[1]，给病理诊断带来一定困难，容易误诊和漏诊。本文收集了鼻腔、直肠肛管、阴道、食管等处粘膜原发恶性黑色素瘤36例，就其病理形态学特点、免疫组化及鉴别诊断进行了分析。 1资料和方法 收集我院1990～2005年经病理确诊粘膜原发恶性黑色素瘤36例，标本均经10%福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋制片，HE染色，光镜观察，其中15例作免疫组化染色，免疫组化采用SP法。HMB45、S100蛋白、Vimentin、CK、EMA、LCA、NSE、Syn、SMA、Desmin单克隆抗体均购自福州迈新公司，DAB显色苏木素复染。用已知的中等程度阳性片作阳性对照；PBS取代第一抗体作为阴性对照。以肿瘤胞浆或胞核染成棕黄色为阳性。其中29例附有随访资料。 2结果 2.1临床资料36例粘膜恶黑中发生于直肠肛管16例、鼻腔12例、阴道4例、球结膜2例、口腔及食管各1例。发病年龄从38～70岁，平均58.7岁，男14例，女22例。临床症状依部位不同而表现不一。所有病例中只有2例鼻腔、2例球结膜恶黑术前得以正确诊断，其余分别诊断为直肠癌、直肠息肉、鼻咽癌及鼻息肉、宫颈癌、食管癌等，临床诊断正确率仅为11%。临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例。 2.2巨检观察36例中，9例为活检标本，27例为根治性手术切除标本。肿瘤体积由0.5cm×0.5cm×0.3cm～7.0cm×5.0cm×4.5cm不等，大多呈结节状、息肉状或蕈伞状向粘膜表面突起，表面颜色变化多样，呈黑褐色、灰黑色或灰白色等，常伴有溃疡及糜烂，切面呈灰褐及灰白色，质地较细腻、中等硬度，部分病例伴有出血及坏死，肿瘤呈浸润性生长，周界不清。 2.3镜下观察肿瘤细胞形态多样，大小不一，可见上皮样、梭形、小痣样、气球样瘤细胞及瘤巨细胞，几种细胞常混合存在、并以一种为主，瘤细胞内黑色素含量多少不等，有的看不到黑色素。根据肿瘤细胞的形态特点将本组病例分为以下类型：上皮样细胞为主型17例，特点为瘤细胞体积大、多边形，边界清楚，胞浆丰富、嗜酸性或嗜双色性，核呈圆形或椭圆形，核膜清楚，核仁明显，瘤细胞大多排列成实体巢或片状，有的排列成腺泡状（见图1、2）；梭形细胞为主型8例，镜下特点为瘤细胞呈长梭或短梭形，似成纤维细胞，胞浆嗜酸，但核较大，卵圆形或香肠形，核仁较明显，似上皮样细胞的核，瘤细胞排列成束状或漩涡状（见图3）；小痣样细胞型2例，瘤细胞体积小，胞浆少，核圆染色较深，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞聚集成巢状，似痣细胞巢或弥漫排列（见图4）；其余9例为上皮样细胞及梭形细胞混合型。HE染色下胞浆内黑色素明显者16例，无或黑色素少者20例（占55.56%），其中15例因光镜下直接诊断有困难，而进一步做免疫组化染色确诊。36例中20例有局部淋巴结转移。 2.4免疫组化结果观察15例粘膜恶黑均作HMB45、S100蛋白、Vimentin、CK、EMA免疫组化标记染色，其中5例因鉴别诊断需要还选择了LCA、SMA、NSE、Syn、Desmin标记。结果HMB45阳性12例（80%），S100蛋白阳性15例（100%），Vimentin阳性12例（80%）、CK灶状阳性2例（13.3%），EMA及其他标记均为阴性。 2.5随访结果随访29例，最短生存期为5个月，1年内死亡10例，1～3年内死亡8例，3～5年死亡5例，10例在术后3年内发生淋巴结、肺、脑转移或局部复发，1例鼻腔恶黑术后6年发生左肾上腺转移，目前仍健在，3、5年生存率分别为37.93%、20.69%。 3讨论 恶性黑色素瘤常发生于皮肤，与紫外线照射、遗传、先天性痣以及外伤等因素有关，发生于粘膜者少见，仅占恶黑的5%～30%，体内各器官粘膜上皮都可发生，但以鼻腔、肛管直肠及口腔为好发部位[2]。 3.1粘膜恶黑的诊断与免疫组化染色特点 诊断粘膜恶黑主要依靠其光镜下组织学特点，尤其是含黑色素的典型恶黑，本组病例中21例就是活检后直接诊断。国内对粘膜原发恶黑的诊断提出三个标准：①具有恶黑组织学特征；②排除其他部位恶黑转移及邻近器官恶黑的侵犯；③瘤旁粘膜有交界痣改变。其中第三点是诊断原发恶黑最可靠的依据，但因临床上多为活检标本，或肿瘤侵犯破坏，实际工作中难以看到。本组36例前两个条件均具备，而能观察到瘤周粘膜有交界痣改变的仅有5例（占13.8%）。 对于无色素型或变异型恶黑，在直接诊断有困难时，可辅助予免疫组化染色，常用的标记物有HMB45、S100、Vimentin。HMB45是恶黑相关抗原的单克隆抗体，仅与活跃增殖的黑色素细胞起反应，与休眠的黑色素细胞不反应，不结合真皮内痣细胞，对诊断恶性黑色素瘤有高度敏感性和特异性，阳性率可达90%以上，目前已被普遍采用[3]。S100蛋白也是诊断恶黑的良好标记物，敏感性强，但特异性差，故常与其他标记物合用，现已证实S100蛋白存在于各种类型的黑色素痣和黑色素瘤内，文献报道粘膜恶黑的阳性率为92%[4]。Vimentin在恶性黑色素瘤中有较高的表达率，有报告Vimentin在皮肤恶黑的阳性表达率为100%，在鼻腔原发性粘膜恶黑的阳性表达率为77.5%[5]，但Vimentin对恶黑缺乏特异性，大多数肉瘤及一些低分化癌也可表达，因此Vimentin要与其他抗体如HMB45、S100蛋白结合使用[6]。恶黑的典型免疫组化表达显示HMB45、S100蛋白、Vimentin阳性，但少数恶黑可出现异常免疫表型：如瘤组织偶尔灶状表达CK、CEA、EMA、Desmin，应予注意[7]。 3.2粘膜恶黑的鉴别诊断 由于恶黑形态多样、组织结构复杂，且部分肿瘤细胞中黑色素颗粒极少或缺无，易造成临床及病理误诊。本组病例中临床诊断正确率仅为11%，低于文献报道的20%，究其原因可能与以下因素有关：（1）粘膜恶黑少见，肉眼形态缺乏特异性；（2）肿瘤结构变异较大，既可类似癌又可类似肉瘤[8]，如果其中一种结构占优势时，加之黑色素少或无就有可能误诊。如上皮样细胞镶嵌成巢或腺泡状排列，可误诊为鳞癌、腺癌；梭形细胞成束状或漩涡状排列，可误诊为纤维肉瘤或恶性神经鞘瘤。（3）与皮肤相比粘膜恶黑黑色素含量较少，如本组病例中无黑色素及黑色素含量稀少者占55.56%。 论文网在线 www.lunwenwang.com 因此在鉴别诊断时应注意：（1）与癌鉴别：如低分化鳞癌、腺癌、肉瘤样癌、小细胞未分化癌等。此时要仔细观察切片，看有无恶黑的组织学特点，如见芽瓣样瘤巨细胞及小痣样细胞单个或小灶状出现[9]，对诊断恶黑有重要意义，此外粘膜恶黑瘤细胞具有向粘膜表面浸润的现象，而癌周粘膜常有粘膜的非典型增生或原位癌形成，因此在表面粘膜内如有单个或巢状异型细胞浸润，也支持恶黑的诊断；（2）与多种类型的肉瘤鉴别，特别是一些含黑色素的肉瘤，如色素性神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤，这些肉瘤除了形态学与恶黑有不同外，免疫组化染色HMB45亦为阴性；（3）与粘膜色素痣或色素沉着鉴别，这些良性病变中也含有黑色素，但细胞分化成熟，无异型性，而恶黑细胞间变明显，形态多样，核分裂易见，并向粘膜表层及深部浸润生长，缺乏成熟现象。 3.3粘膜恶黑的治疗和预后 本瘤可采取手术加放疗、化疗加免疫治疗、生物治疗等综合治疗手段。预后与多种因素相关，包括肿瘤临床分期、血管浸润情况，有无淋巴结转移等，Larsson报告一组病例3年及5年生存率分别为40%、23%，并分析预后差的原因在于：（1）粘膜恶黑缺乏典型症状而导致诊断延误；（2）临床误诊而导致治疗延迟；(3)受发生部位的解剖结构限制，不能彻底切除肿瘤，导致肿瘤复发；（4）恶黑血供丰富及淋巴结转移渠道多，导致肿瘤早期扩散[10]。本组病例中3年及5年生存率分别为37.93%、20.69%，略低于文献报道，可能与肿瘤临床分期晚有关（Ⅱ期、Ⅲ期占69.44%）。因此，为了提高患者的治愈率和生存率，要早期发现和及时治疗。 【参考文献】 ［1］ 王丽霞，畅俊平，孙亚菲，等. 无色素性黑色素瘤的免疫组化研究\[J\]. 肿瘤研究与临床，1999，11（3）：173174.
\[2\] 陈春梅，夏和顺，吴昌鸣. 粘膜恶性黑色素瘤病理学和免疫组织化学研究\[J\]. 肿瘤防治研究，2000，27（5）：378380.
\[3\] Bacchi Carlos D, Bonetti Franco D, Pea Maurizio D, et al. HMB45: A Review \[J\]. Applied Immunohistochemistry, 1996, 4(2):7385.
\[4\] Heegaard S, Jensen A, Prause U. Immunohistochemical diagnosis of malignant melanoma of the conjunctiva and uvea: comparison of the novel antibody against melanA with S100 protein and HMB45\[J\]. Melanoma Research, 2000, 10(4):350354.
\[5\] 吴丽莉，詹镕洲. 鼻腔原发性恶性黑色素瘤8例病理分析\[J\]. 诊断病理学杂志，1997，4（2）：9495.
\[6\] 罗定泰，夏和顺. 头颈部恶性黑色素瘤的临床及病理研究\[J\]. 中华肿瘤杂志，2001，23（3）：256258.
\[7\] 叶明福，张哉根，王亚丽,等. 恶性黑色素瘤组织学变异型与鉴别诊断\[J\]. 临床与实验病理学杂志，2004，20（5）：588591.
\[8\] Banerjee S, Harris M. Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma \[J\]. Histopathology,2000, 36(5):387402.
\[9\] 王彩霞，王燕霞，王晓，等. 鼻腔无色素性恶性黑色素瘤的病理特征及鉴别诊断\[J\]. 黑龙江医药科学，2003，26（4）：2931.
\[10\]Larsson K, Shaw H, Thompson J, et al. Primary mucosal and glans penis melanomas: the Sydney melanoma unit experience \[J\]. Australian & New Zealand Journal of Surgery, 1999, 69(2):121126. |
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