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| 胆囊切除术肝外胆管损伤37例临床分析 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-2  |
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【摘要】 目的 探讨胆囊切除术肝外胆管损伤的诊断、预防及处理要点。方法 对37例医源性胆管损伤患者的临床资料进行回顾性分析，包括损伤的部位、诊断方法、胆道重建和修复的方法、胆肠吻合术的效果及其随访结果进行分析。结果 术中发现胆管损伤9例(24.3%)，术后24h发现损伤21例(56.8%)，术后2个月以后发现7例(18.9%)，全组共行手术37次。术后恢复：优25例(67.6%)，良9例(24.3%)，差3例(8.2%)。结论 肝外胆管损伤应根据损伤的时间、部位、程度选择不同的治疗方案，术式包括修复和重建术，而以胆管空肠Roux-Y吻合术较为理想。 【关键词】 胆囊切除术；医源性；胆道操作 由于人民生活水平的提高，胆道疾病的增加，肝胆外科的普及，术中肝外胆管的损伤也有逐年上升趋势。据文献报道，国外发生率为0.2%～0.22%，国内为0.3%［1］。肝外胆管损伤及时发现，正确处理较为困难，后期并发症多，再手术率高，远期疗效不满意，乃为临床上一难点。本文总结我院1990～2000年收治肝外胆管损伤37例，现分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组37例，男16例，女21例，男女之比为0.76∶1。年龄最大67岁，最小24岁，平均46岁。体重最重82kg，最轻44kg，平均67kg。 1.2 损伤情况 术中发现损伤9例，术后24h发现21例，术后2个月发现7例。损伤部位在胆总管14例，肝总管16例，胆囊管与肝、胆总管汇合部4例，左肝管2例，右肝管1例。 1.3 处理方式 术中发现的9例立即修复治疗，其中7例胆管侧壁损伤中5例做缝合修补，1例利用自体肝圆韧带进行修补；1例胆总管横断伤与2例肝总管横断伤均做端-端吻合术加T管支撑引流。术后发现的28例中15例因“梗阻性黄疸”而诊断胆管损伤，其中2例做胆总管-十二指肠吻合术，5例做胆道对端吻合术，8例做胆管空肠Roux-Y吻合术。余13例中10例因“胆漏”而诊断胆道损伤，3例因反复发作性“胆管炎”而诊断为胆道损伤，均于3个月后行胆管空肠Roux-Y吻合术。 1.4 疗效判定标准［2］ 优：无任何症状或偶有轻微症状；良：有时有胆管炎症状，经非手术治疗后很快能控制感染，对工作影响不大；差：反复胆道感染、黄疸，不能进行正常工作生活。 2 结果 全组共行手术37次，37例患者均手术治疗。其中死亡2例，死亡率5.4%，1例因出院后反复胆道感染肝衰竭死亡，1例因术后胆漏、全腹膜炎全身衰竭死于中毒性休克。存活35例中，31例获随访，随访率88.6%。治疗结果：优25例(67.6%)，良9例(24.3%)，差2例(8.2%)。 3 讨论 3.1 诊断 3.1.1 术中诊断 胆道损伤最好在手术中及时诊断及时处理。我们体会到要提高术中诊断率及时发现胆管损伤。有下列情况者应高度警惕：(1)手术野有胆汁渗漏；(2)切断的胆囊管有两个管端口；(3)见到圆形或扁圆形管端口，有胆汁渗出或纱布黄染。有上述情况之一者，应对肝外胆道的解剖结构及毗邻关系再做仔细的辨认和检查，同时术中行胆管造影，如造影剂外溢或不显影部分有助于诊断。本组9例胆管损伤者，5例用清洁纱布擦拭有“染黄”而发现，3例因复查结扎的胆囊管残端发现有两个管端口，1例怀疑有胆管损伤行术中胆管造影及时发现。 3.1.2 术后诊断 手术后有下列情况考虑为胆管损伤：(1)梗阻性黄疸，术后24h出现黄疸，进行性加重；(2)胆漏，术后腹腔内引流出大量胆汁或出现胆汁性腹膜炎；(3)术后反复出现胆管炎症状：腹痛、寒战高热、黄疸等查科三联征。上述现象的出现需及时行腹穿、B超、经皮肝穿胆道造影(PTC)、纤维胆道镜等检查，有助于明确有无胆管损伤及损伤程度、部位及肝内外胆管情况，从而早期诊断为治疗方案提供依据。本组28例中，有11例手术后出现胆汁性腹膜炎、胆漏，12例出现梗阻性黄疸，5例反复出现胆管炎而采取上述检查确定为胆管损伤。 3.2 治疗 3.2.1 术中发现的损伤 (1)完全横断可选择端-端吻合“T”管支撑引流术，其理论上最为理想，但效果并不满意，易形成环形狭窄。本组4例，2例术后10个月，1例术后2年，1例术后4年出现胆管狭窄、黄疸、胆管炎入院。分析其失败原因：①狭窄部位较短；②吻合口处炎症；③吻合口张力过高；④“T”管拔除过早。(2)侧壁损伤。术后发现胆道局部有轻度损伤者，可用0号丝线缝合并加“T”管支撑引流，但“T”管不能从吻合口引出，应在吻合口上或吻合口下引出，若胆道局部损伤较大者，可利用自体肝圆韧带进行修补，同时也应“T”管支撑引流需要保留较长时间，应在6～12个月拔管为宜［3］。 3.2.2 术后发现的损伤 胆管损伤一般多能在较早时期内发现并诊断。(1)术后出现胆管梗阻无胆漏者，可行影像学检查明确部位，同时保肝、抗炎、支持、对症治疗3周再次手术，手术可根据具体情况选用不同的方式。本组15例中，7例做了胆道对端吻合术，其中5例在术后1年内出现胆管狭窄，又再手术选用胆管空肠Roux-Y吻合术，2例做胆总管―十二指肠吻合术。其中1例2年后出现胆管狭窄，再次手术选用胆管空肠Roux-Y吻合术；余8例选用Roux-Y吻合术。结果显示，对于胆管损伤性狭窄，本组胆管空肠Roux-Y吻合术的疗效(优良率80%)要优于胆管对端吻合术(优良率40%)和胆管十二指肠吻合术(优良率50%)。(2)术后出现胆漏者，因局部炎症水肿、组织脆弱、粘连以致解剖分离困难，易再次造成误伤，并常合并营养不良、水电解质紊乱，强行手术后易致手术失败甚至发生更严重的不良后果。故术后以胆漏为主要症状者，应施行近端胆管的直接引流或间接引流，待炎症逐步消退，3个月后再做手术［4］，修复手术前注意加强营养支持，纠正水电解质失衡及低蛋白血症。手术方式首选胆管空肠Roux-Y吻合术，该术具有空肠袢移动范围大、吻合口大小不受限制、极少发生吻合口漏等优点［5］。笔者认为：胆管损伤大多数发生在胆囊管汇入部以上平面，属高位损伤。同时由于炎症、水肿、解剖困难、部分病例胆管完全断裂，远端胆管无法寻找。因此，无论从远期疗效出发，还是考虑当时手术的局部解剖条件，胆管损伤性狭窄的修复重建应选择胆管空肠Roux-Y吻合术为宜。即便术中发现胆管损伤，若胆管较细，损毁严重亦应采用Roux-Y吻合术。本组10例“胆漏”患者中有7例采用该术式，且胆总管―十二指肠吻合术、胆道对端吻合术等术式重建失败的病例全部采用该术式，其疗效满意。但必须严格遵守以下原则：①尽量剔除瘢痕组织，吻合口尽量大；②保证吻合口无张力；③保证吻合口要有良好的血供，且吻合口部无炎症；④切缘整齐，黏膜对位佳；⑤选用恰当类型的吻合口支撑管，至少放置半年以上；⑥充分引流膈下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。 3.3 肝外胆管损伤的预防 (1)医务人员要有强烈的责任心，不能忽视患者的安危，盲目追求速度，操作要规范；(2)术中麻醉效果一定要好，肥胖患者手术野暴露清楚后再手术；(3)熟悉胆道的解剖变异，仔细解剖Calot三角；(4)萎缩性胆囊炎、胆囊切除有困难者，可采用“胆囊黏膜剔除术”；(5)切断胆囊管时，勿过度牵拉胆囊，以免胆总管成角畸形，将误扎胆总管切除部分；(6)Calot三角区发生出血时，不要盲目用钳夹或大跨度缝扎，可先用Pringl’s手法控制出血，止血后清理手术野，查找出血点，准确无误地钳夹或缝扎；(7)胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊张力过高，无法用钳子将它夹住影响操作时，可先切开胆囊底部，吸出胆汁，取出结石用血管钳夹住切口再行胆囊分离；(8)可疑损伤时术中胆道造影证实，以便及时处理。 综上所述，笔者体会到，医源性胆道损伤绝大多数是可以避免的。若发生胆道损伤，应根据损伤的时间、部位、程度选择合理的治疗方案。其中胆管空肠Roux-Y吻合术是医源性胆道损伤或损伤性狭窄修复重建较为理想的方法。 【参考文献】 1 时开网.医源胆管损伤118例分析.实用外科杂志，1991，12(8)：129. 2 邬斌.医源胆道损伤的外科治疗.肝胆外科杂志，1998，6(2)：113. 3 黄建富.术中胆道损伤的处理.肝胆外科杂志，1999，7(4)：248. 4 张圣道.胆道再次手术问题.普外临床，1986，1(3)：246. 5 杨德同.胆(肝)管空肠Roux-Y吻合术再手术30例分析.中国实用外科杂志，1996，16(9)：545 |
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