作者：薛平，黄宗文，郭佳，赵健蕾，李永红，王忠朝

【关键词】  ,胆源性重症急性胰腺炎
    ［摘要］  目的：探讨早期应用柴芩承气汤治疗胆源性重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的疗效。方法：90例符合病例选择标准并接受柴芩承气汤治疗的胆源性SAP住院患者，按院外病程长短分为早期组（3 d内入院接受治疗，54例）和晚期组（3～7 d内入院接受治疗，36例），比较治疗过程中两组患者并发症的发生率、住院时间、手术中转率及病死率。结果：早期组胰性脑病、感染和消化道出血的发生率明显低于晚期组（P＜0.05）。早期组和晚期组住院时间分别为（24.9±18.4）d和（51.6±45.9）d，早期组和晚期组病死率分别为7.4%（4/54例）和25.0%（9/36例），早期组和晚期组中转手术率分别为11.1%（6/54例）和27.8%（10/36例），两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期应用柴芩承气汤治疗胆源性SAP，可减少并发症的发生、缩短住院时间、减少手术中转率及降低病死率。
　　［关键词］  胆源性重症急性胰腺炎; 柴芩承气汤; 临床研究
　　Clinical study of Chaiqin Chengqi Decoction in treating severe acute biliary pancreatitis
　　　ABSTRACT  Objective: To study the therapeutic effects of Chaiqin Chengqi Decoction (CQCQD) in treating severe acute biliary pancreatitis. Methods: Ninety patients with severe acute biliary pancreatitis were treated with CQCQD, and they were divided into two groups: earlytreated group (54 patients treated with CQCQD within 3 days after the onset of severe acute biliary pancreatitis) and latetreated group (36 patients treated with CQCQD between 3 and 7 days after the onset of severe acute biliary pancreatitis). The complication incidence rate, operation rate, mortality rate and hospitalization period were examined. Results: The incidence rates of encephalopathy, infection and gastrointestinal hemorrhage were lower in the earlytreated group than those in the latetreated group (P＜0.05）. The hospitalization periods of the early and latetreated groups were (24.9±18.4) days and (51.6±45.9) days respectively (P＜0.05）. The general mortality rate was 14.4%. The mortality rate of the earlytreated group (7.4%) was significantly lower as compared with that of the latetreated group (25.0%) (P＜0.05）. The operation rate of the earlytreated group (11.1%) was also significantly lower as compared with that of the latetreated group (27.8%) (P＜0.05）. Conclusion: Treating severe acute biliary pancreatitis with CQCQD in early stage may reduce the complication incidence rate, shorten the hospitalization period，and decrease the operation rate and mortality rate.
　　KEY WORDS  severe acute biliary pancreatitis; Chaiqin Chengqi Decoction; clinical studies
　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是常见的外科急腹症之一，国内报道胆道疾病是其发病的主要诱因，约占60%［1］。有学者认为：胆源性胰腺炎诊断明确后应尽早行外科手术或行内镜下Oddi’s括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy, EST）和取石术。近年来，我院采用中西医结合法治疗胆源性SAP取得了较好的疗效，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  病例选择  纳入标准：我院中西医结合科2003年4月1日～2004年7月31日收治的胆源性SAP患者；符合2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南SAP诊断标准［2］，经B超或CT证实有胆囊结石或（和）胆管结石。排除标准：SAP伴化脓性梗阻性胆管炎；伴有严重的肝肾功能不全；发病7 d后入院患者；入院前曾接受中药治疗。
　　1.2  一般资料  共收集符合病例选择标准的SAP患者90例，按院外病程长短分成早期组和晚期组。早期组：发病3 d内入院，共54例，男26例，女28例，年龄22～77岁，平均（52.6±16.8）岁；晚期组：发病后3～7 d入院，共36例，男12例，女24例，年龄28～74岁，平均（56.0±12.9）岁。两组经统计学比较无差异。
　　1.3  治疗方法  入院后所有患者均予以常规治疗（补液、抗感染、抑制胃酸分泌、维持体内酸碱及电解质平衡）及柴芩承气汤治疗。柴芩承气汤组成：柴胡15 g，黄芩15 g，厚朴15 g，枳实15 g，生大黄（后下）20 g，芒硝（冲服）20 g。应用时辨证施治，黄疸重者加用茵陈、栀子、金钱草；热毒炽盛者加用蒲公英、紫花地丁、鱼腥草；气滞痛盛者加用延胡索、川楝子、木香等。每剂加水煎成300 ml药汁。服用前先抽空患者胃液，再经胃管注入药汁50 ml，夹闭胃管，每2 h重复灌注1次。患者呕吐症状减轻后，改为口服，夹闭胃管1 d后，无呕吐，则停止胃肠减压。严重肠麻痹者同时给予药汁200 ml灌肠，3～5次/d，配合针刺足三里促进肠蠕动。待肠蠕动恢复，大便通畅后，将生大黄、芒硝减量直至停止灌肠。伴有呼吸衰竭患者用呼吸机辅助呼吸治疗。出现胰周或（和）胰腺感染患者转外科行手术治疗。
　　1.4  观察指标  入院第1天的急性胰腺炎Ranson评分，急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHE Ⅱ）评分，CT评分，并发症的发生率，后期感染率，手术中转率，病程及病死率。
　　1.5  统计学方法  采用SPSS软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。
　　2  结果
　　2.1  入院时各项评分的比较  入院第1天，早期组：胰腺炎Ranson评分为（5.30±2.00）分，APACHEⅡ评分（10.24±4.83）分，CT评分（6.14±2.46）分；晚期组：胰腺炎Ranson评分（4.40±1.80）分，APACHEⅡ评分（10.87±7.37）分，CT评分（5.63±1.96）分，两组经统计学比较无差异。

2.2  并发症的比较  早期组成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）、肾功能衰竭、肝功能受损及心功能衰竭的发生率分别为44.4%（24/54）、18.5%（10/54）、55.6%（30/54）和18.5%（10/54）；晚期组ARDS、肾功能衰竭、肝功能受损及心功能衰竭的发生率分别为44.4%（16/36）、33.3%（12/36）、44.4%（16/36例）和33.3%（12/36），两组间比较无统计学差异。早期组休克、脑病、感染和消化道出血的发生率分别为14.8%（8/54）、14.8%（8/54）、18.5%（10/54）和7.4%（4/54），低于晚期组的33.3%（12/36例）、44.4%（16/36）、33.3%（12/36）和33.3%（12/36），两组比较有统计学意义（P＜0.05）。
　　2.3  预后的比较  早期组的住院时间、病死率和中转手术率分别为（24.9±18.4）d、7.4%（4/54）和11.1%（6/54）；晚期组的住院时间、病死率及中转手术率分别为（51.6±45.9）d、25.0%（9/36）和27.8%（10/36）。两组比较，均有统计学意义（P＜0.05）。
　　3  讨论
　　柴芩承气汤系张仲景《伤寒论》中治疗阳明腑实症的经典名方大承气汤加柴胡、黄芩所组成，具有通里攻下、消痞除满之功效，同时还具有清热解毒、活血凉血等功用，可以排除胃肠积滞，清除肠道内的细菌及内毒素，保护肠道的机械和免疫屏障［3］，减轻全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome, SIRS）及减少多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的发生。其中君药大黄具有缓解Oddi’s括约肌痉挛及消炎利胆之功效［4］。本研究表明：早期应用柴芩承气汤治疗，胰性脑病、感染和消化道出血等的发生率要低于晚期组，两组比较有统计学意义（P＜0.05），提示早期应用柴芩承气汤可以减少胆源性SAP并发症的发生。早期组的住院时间、病死率和中转手术率均较晚期组有明显减少，两组比较有统计学意义（P＜0.05），提示早期应用柴芩承气汤可以提高胆源性SAP的疗效、缩短住院时间，从而降低医疗费用。这可能与减少胆源性SAP并发症的发生有关，但具体的作用机制尚有待进一步研究。
　　有学者认为，胆源性SAP是外科治疗的手术指征。随着科技进步和治疗手段的增多，近年来，也有学者认为，胆源性SAP是EST治疗的指征［5］。但在急性期，由于十二指肠水肿增加了EST治疗的难度，因此其近期和远期并发症较多，所以对于EST的适应证尚有待进一步探讨。本研究表明：胆源性SAP的早期治疗，在运用常规治疗（补液、抗感染、抑制胃酸分泌、维持体内酸碱及电解质平衡）的基础上，尽早应用以柴芩承气汤为主方的中医治疗，待病情好转后再择期手术，可减少并发症的发生，提高SAP治愈率。以下情况时，可考虑行外科手术或EST治疗：（1）病情加重，内科治疗无效；（2）出现化脓性梗阻性胆管炎；（3）病情稳定后，解除急性胰腺炎的诱因以减少复发。
　　［参考文献］
　　1  张文兴. 内镜联合治疗24例胆源性急性胰腺炎的体会［J］. 胰腺病学, 2003, 3(4): 234235.
　　2  Toouli J, BrookeSmith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17 Suppl: S15S39.
　　3  赖少彤, 缪  丹, 鲍秀琦, 等. 柴芩承气汤对实验性坏死性胰腺炎肠道屏障保护作用的实验研究［J］. 中华医学实践杂志, 2003, 2(2): 100102.
　　4  黄宗文, 夏  庆, 陈光远, 等. 早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析［J］. 成都中医药大学学报, 2003, 26(3): 2526.
　　5  程留芳, 蔡逢春. 急性胰腺炎的内镜下介入治疗［J］. 中国实用内科杂志, 2004, 24(12): 713715