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100例老年重症急性胰腺炎临床研究           ★★★ 【字体：小 大】
100例老年重症急性胰腺炎临床研究
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-10-2    
作者：黄伟，薛平，刘婷婷，黄蕾，向大开，王蕾，夏庆

【摘要】  分析老年重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）的特点，探讨其诊疗手段。方法:对2003年1月～2005年12月收治的100例老年（55～85岁）SAP患者进行回顾性分析，并与221例同期的非老年SAP患者（11～54岁）的临床资料进行对比研究。结果:100例老年SAP患者共发病112次，发病原因以胆源性和高脂血症多见。SAP老年组的急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）和Ranson评分均明显高于对照组（ P <0.01），而两组Balthazar评分的差异则无统计学意义（ P >0.05）。老年组的患者更容易出现血钙和血白蛋白降低以及血天门冬氨酸氨基转移酶升高（ P <0.05），肝、肾、脑等脏器功能受损率和病死率也明显高于对照组（ P <0.05）。结论:老年SAP的病因主要是胆源性和高脂血症。其临床症状不典型，并发症较多，如肺、胃肠、肝、肾、脑等脏器的损害和感染问题。中西医结合个体化及分阶段辨证施治是有效的治疗手段。
【关键词】  急性坏死性胰腺炎
　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是临床常见的危重疾病，起病急，病情凶险，并发症多，死亡率高。近年来，由于老年人胆道结石和高脂血症等疾病的发病率有所增加，使得老年SAP的发病率亦呈上升趋势［1］。现就我院2003～ 2005年 收治的SAP患者病历资料进行回顾分析，比较老年SAP患者与非老年SAP患者的临床特点，以期能改善老年SAP的诊疗方法。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例选择 纳入标准:除因急诊手术发现胰腺出血或坏死而纳入外，其余病例均符合2003年中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中SAP的诊断标准［2］， 即在急性胰腺炎的基础上伴有下述1项者。 （1）Ranson评分≥3分;（2）急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）≥8分;（3）Balthazar评分≥4分;（4）出现一个或一个以上脏器功能障碍。排除标准:慢性胰腺炎发病或复发前有肝肾等脏器功能不全以及全身各部感染。
　　1.2 一般资料及病例分组 我院2003年1月～2005年12月收治的符合病例选择标准的SAP患者，共321例。年龄≥55岁为老年组，年龄<55岁为对照组，其中老年组100例，对照组221例，老年组∶对照组为1∶2.21。老年组年龄55～85岁，平均年龄（64.8±7.4）岁，其中男48例，女52例，男女比为1.1∶1。100例老年患者共发病112次（其中10例发病2次，1例发病3次）。对照组年龄11～54岁，平均年龄（39.4±9.0）岁，其中男151例，女70例，男女比为2.2∶1。221例非老年患者共发病235次（其中6例发病2次，4例发病3次）。
　　1.3 治疗方法 入院后所有患者给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、抑酸、防治感染以及营养支持，在此基础上，均实行间断胃肠减压，中药口服、管喂或灌肠。中药早期以通里攻下、清热解毒佐以疏肝治疗为主，方用柴芩承气汤（柴胡、黄芩、枳实、厚朴、芒硝、大黄、木香、白芍）加减，气滞较重者酌情选用郁金、延胡索、香附、川楝子等，湿热偏重者加茵陈、栀子、龙胆草等，实热较盛者加金银花、大青叶等，蛔虫上扰者加用乌梅、槟榔、使君子、苦楝皮根等。中、晚期则以补气健脾、升清降浊为治则，主方参苓白术散（人参、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草）加减，佐以益气扶正、活血化瘀治疗。以上所有证型皆加入适量活血化瘀药，如丹皮、桃仁、红花、丹参、蒲黄、五灵脂等。密切监测血糖、肝肾功能和电解质的变化，出现呼吸衰竭立即转重症监护病房呼吸机辅助呼吸治疗，出现腹腔室间隔综合征、病情加重、胰腺坏死伴感染及胰周脓肿后经内科治疗无效者转外科手术治疗。
　　
　　1.4 观察指标 病因，系统评分（包括Ranson评分、APACHEⅡ和Balthazar评分），血液生化指标（包括血糖、血钙、白蛋白、AST、WBC），并发症及病死率等。
　　1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计量资料均数用 x ± s 表示，组间比较采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，以 P <0.05为有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组发病原因的比较 两组首要病因均以胆源性最为常见，而老年组的次要病因以高脂血症多见，对照组则以脂餐和酒精性多见。见表1。
　　表1 两组SAP发病原因的比较（略）
　　Table 1 Comparisons of etiological factors of SAP between two groups
　　*P <0.05，**P <0.01， vs aged group. Others include over intake， operation， trauma， endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）， ascariasis， and pregnancy， etc.
　　2.2 两组评分系统的比较 老年组的Ranson评分和APACHEⅡ评分均明显高于对照组（ P <0.01），而两组Balthazar评分的差异无统计学意义（ P > 0.05 ）。见表2。
　　2.3 两组实验室指标的比较 老年组患者低血钙、低白蛋白和高天门冬氨酸氨基转移酶的发生率明显高于对照组（ P <0.05），而两组高血糖及高血白细胞发生率的差异无统计学意义（ P >0.05）。见表3。
　　2.4 两组并发症及病死率的比较 老年组患者肝、肾、脑等脏器受损的发生率和病死率均明显高于对照组（ P <0.05），而在肺损伤、胃肠功能受损和全身各部感染方面，两组的差异无统计学意义（ P > 0.05 ）。见表4。
　　表2 两组评分系统值的比较（略）
　　Table 2 Comparisons of scores of relevant grade systems between two groups
　　**P <0.01， vs aged group.
　　表3 两组实验室检查指标异常发生率的比较（略）
　　Table 3 Comparisons of incidence rates of abnormal laboratory examination results between two groups
　　*P <0.05，**P <0.01， vs aged group.
　　表4 两组主要脏器受损发生率、感染率及病死率的比较（略）
　　Table 4 Comparisons of viscera impairment， infection complications and mortality between two groups
　　**P <0.05，**P <0.01， vs aged group.

3 讨论
　　本组资料显示，老年组SAP的男女比为1.1∶1，与近几年国内资料统计的男女比（1.5∶1）较为接近［3～5］，对照组男女比为2.2∶1，与最近欧洲一组大样本急性胰腺炎调查的男女比（1.8∶1）也较接近［6］，对照组男性多因饮酒过量所致。两组的病因均以胆源性为主，且老年组高于对照组（ P <0.01），这可能与老年人胆系疾病尤其是胆系结石的发病率较高有关，但两组由胆源性引起的胰腺炎均比文献报道［7］的低，这可能与部分患者既往行胆囊切除术有关，有作者［3］认为在原因不明的胰腺炎患者中，74%是由于胆汁沉积、胆固醇结晶、胆红质钙盐颗粒等所致的泥沙样微结石，也可能是胰胆管异常所致，因此理论上胆源性胰腺炎可能更多。老年人因常伴有高血压、慢性支气管炎、冠心病及糖尿病等基础疾病，Ranson评分和APACHEⅡ评分均明显高于对照组（ P <0.01），而两组Balthazar评分的差异无统计学意义（ P >0.05），这可能与Ranson评分和 APACHEⅡ 评分考虑老年患者的年龄因素有关（年龄>55岁加1分）。由于各脏器功能的减退，老年人发生SAP时更容易出现生化指标的异常和各种并发症。本组资料显示，入院时老年组容易出现血钙和血白蛋白降低以及血AST升高（ P <0.05），而两组血糖及血白细胞升高发生率的差异均无统计学意义。在并发症和病死率方面，老年SAP最容易出现肺部的损害，其次是胃肠功能、肝肾功能和脑功能受损，感染发生率也较高（19%），两组患者肺部损害、胃肠功能损害和全身各部感染发生率的差异无统计学意义，但老年组的肝、肾和脑功能受损发生率明显高于对照组（ P <0.05），且老年组的病死率远远高于对照组和我院报道的1 367例SAP的病死率［8］。通过总结本组资料及文献报道资料，将老年性SAP的特点概括如下:（1）老年人对腹痛不敏感，白细胞升高不明显，其临床症状不典型，早期易误诊［9］。（2）基础疾病较多，Ranson及APACHEⅡ评分系统评估病情的可靠性相对较差［5］。（3）发病原因主要是以胆源性和高脂血症为主，脂餐等其他因素也占一定比例。（4）病情凶险，并发症多，病死率高。因此早期明确诊断至关重要，老年人如果出现严重的腹胀、呕吐，不明原因的发热或休克，有或无黄疸，均应首先排除胰腺炎的可能。除常规的生化和酶学检测外，影像学的检查也是必要的。有学者认为增强CT扫描对急性胰腺炎的诊断和预后判断均有重要价值，当B超检查不能肯定时，可进一步行增强CT扫描［10］。中西医结合治疗则注重脾胃在SAP发生和发展中的作用，大承气系列方药有防止肠道细菌移位、减少肠道内毒素吸收、抗脂质过氧化、减少炎症介质的释放和吸收等作用，从而防止胰腺及胰周感染，减轻胰腺病理损害。我们在西医常规治疗和营养支持的基础上，遵循中医“腑以通为用”和“以动制静”的指导原则，打破西医绝对禁食的禁区，早期以柴芩承气汤加减管喂或灌肠以达到通里攻下、清热解毒和疏肝之功效，有梗阻者及时行内窥镜下括约肌切开术治疗，中晚期则以参苓白术散加减，佐以益气扶正、活血化瘀等治疗。整个治疗过程中，将中医和西医在不同阶段的理论和治疗方法有机地结合，发挥出了独特的优势，能有效地治疗SAP。
【参考文献】
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