关键词：全麻腹部手术 早期半卧位 康复 

     The relation between semi-position in early stage and recovery after abdominal operation under general anesthesia Zheng wenya Wang jian.Department of General Surgery, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001

Abstract: Purpose: To study the relation between semi-position in early stage and recovery after abdominal operation under general anesthesia. Methods: There were eighty consecutive patients in this study who received abdominal operations under general anesthesia. They were classified into two groups in random, who were in semi-position or in supine respectively and were observed through the monitoring and comparison of some post-operative recovery parameters. Results: Semi-position in early stage has positive effect on the patients' respiration, circulation, drainage and comfort etc after abdominal operation under general anesthesia. Conclusion: Semi-position in early stage can improve the quality of recovery after abdominal operation under general anesthesia in some aspects.
Key words: Abdominal operations under general anesthesia Semi-position in early stage Recovery 


  随着全身麻醉技术越来越多的应用于腹部手术，对术后的康复质量问题也日益受到人们的重视。近年来，我院普外科经过临床实践观察，改变了以往全麻腹部术后常规去枕平卧六小时的方法，采取早期半卧位，使术后患者的康复质量得到了改善和提高。同时，进一步证实了早期半卧位对全麻腹部术后患者在呼吸、循环、引流、舒适度等方面的积极作用。下面将我们的研究报告如下。

1. 资料与方法
1.1. 临床资料：选择1999.9至2000.5全麻腹部手术患者80例，术前都无严重的心、肺等脏器疾病，年龄25—70岁，平均年龄56.7岁；男性32例，女性48例。其中胆道手术32例，胃手术26例，结直肠手术17例，门高压手术3例，胰腺手术2例 。

1.2. 方法：随机将80例患者分为实验组和对照组，每组40例，二组在年龄、性别、手术方式上比较没有差异性。实验组在患者手术回到病房后，在生命体征正常，呼之能应的情况下即给予半卧位，将床头逐步摇高到20-450间。对照组给予去枕平卧六小时后采取半卧位。

1.2.1. 呼吸循环功能指标测定：二组患者分别在术前和术后六小时测定动脉血气分析、氧饱和度、血压（BP）、以及用Micro Medical Lid. US仪测定肺功能指标。在术前各项指标正常的情况下，分别收集术后其中的动脉血二氧花碳分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2 ）、肺活量（VC）值，肺活量用实测值占预计正常值的百分比（A/P）来表示。分别统计出在PaCO2 >45mmHg、SaO2<96%、A/P<60%、BP不正常时，二组的例数，用四格表法加以对照分析，见表1。

1.2.2. 引流情况评定：在术后六小时和术后24小时，分别记录腹腔引流量，计算出六小时引流量所占24小时引流量的百分比（%），用此值来反映术后六小时引流的畅通度，统计出<50%的二组例数加以比较。同时，在术后24小时，测定患者的体温（T），统计出T>380C时的例数，加以比较。

1.2.3. 舒适度评定：术后六小时听取患者的主诉反应，用症状自评量表[1]（见表2）评定患者的烦躁、头痛、头晕、腹痛、腰酸、呕吐情况，将二组数据用2×5列联表检验处理，见表3。

表1 二组各项指标发生率比较 
表2 症状自评量表5级评分制
表3 二组症状程度对照

2. 结果
  从表1、表3发现，二组在PaCO2、SaO2 、VC、腹腔引流、烦躁、腰酸方面比较存在明显差异性，说明实验组对呼吸功能、舒适度的恢复有明显的作用，也有利于腹腔的引流。其它方面比较没有明显差异性，说明实验组不会引起其它的副作用，如引起血压异常、呕吐反应等。因此，早期半卧位能全面提高全麻腹部手术后的康复质量。

3. 讨论
  术后采取半卧位的优越性早已为大家所肯定，但对全麻腹部术后早期采取半卧位似乎还没有达到共识。主要认为早期半卧位对呼吸、循环等方面会造成不安全、不稳定因素。通过以上的临床科研论证，我们可以从以下几点来克服传统论点带来的约束。

3.1.早期半卧位能促进呼吸循环功能的复苏。由于术后早期受全麻吸入药物的残余作用，呼吸中枢仍有一定的抑制，使通气功能减弱，潮气量降低。同时，肺容量降低也是术后早期肺功能障碍的常见原因，特别是腹部大手术后，因手术刺激、腹胀、术后疼痛、腹带过紧或过度肥胖等因素，使胸腹顺应性降低，膈肌运动受限，限制了肺的膨胀，导致通气功能不足和低氧血症，此种术后早期肺容量降低的病症亦称为“术后肺容量综合症”， [2]且越在术后近期，低肺容量表现越明显。因此，如果术后继续给予平卧位，呼吸功能将不能得到尽快复苏，因为仰卧位可导致潮气量减少9.2%，[3] 从表1可见，平卧位组较半卧位组在VC、PaCO2、SaO2 存在明显不足，故在全麻术后早期，尽快采取半卧位，让患者取头高位，可使胸肺顺应性降低7%，肺活量增加10-15%，[4] 下部胸廓和膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好，从而气体交换面积增大，有利于通气。还可增加回心血量和心输出量，促进全身循环，提高血氧含量，改善全身缺氧情况。同时半卧位能减轻腹部切口张力，减轻疼痛，以改善呼吸。另外，正常人在气管导管拔除后2-8小时内，胃内容物返流和误吸发生率甚高[5]，如果采取半卧位，保持胃肠减压引流通畅，就能避免胃内容物经胃、食道括约肌进到咽喉部而引起返流误吸。传统理论认为，术后平卧可预防舌根后坠引起的呼吸道梗阻，但从临床观察发现，经过术后复苏室的恢复，一般患者回到病房后，神志清醒，呼吸道通畅，保护性吞咽及咳嗽反射恢复，因此，术后早期半卧位没有一例发生舌根后坠、呼吸道梗阻现象。

3.2. 早期半卧位有利于引流，以降低机体的炎症反应。从表2看，半卧位组在六小时内的腹腔引流通畅度明显比平卧位组提高，术后体温、腹部体征二组比较没有显著差异性，可能和术后应用镇痛泵、机体个体反应差异等因素有关。虽然传统的卧位方式只强调术后平卧六小时，但这六小时正值机体对术后创伤炎症反应的高峰期，也是术后腹腔渗血、渗液的高峰期，因此，及时采取半卧位，可使积液集中于腹腔的最低位，通过低位引流管的放置，及时引流到体外，以减少腹膜对积液的吸收，降低术后炎症反应的时间和程度。同时，也可以预防膈下感染。

3.3. 早期半卧位有利于提高术后的舒适度。从表3看，二组在烦躁、腰酸方面存在明显差异性，说明早期半卧位更易为患者所接受。因为术中长时间的平卧位，术后再延续同样的体位，患者会随着感觉的逐渐恢复而感到全身疲劳和部分肌群酸痛，故患者渴望通过及早改变体位来缓解不适。

3.4. 早期采取半卧位的几点注意点：术后早期半卧位要正确选择床头摇高的范围，一般术后1-2小时，床头可摇高200±；2-4小时，摇高到300±；4小时后，可摇高到450以上，因为早期患者生命体征不稳定，一过性将床头摇得过高，可引起血液动力学变化而致生命体征的波动，因此，可采取逐步摇高床头法，使患者既舒适又安全。在采取半卧位的同时，也可将床脚适当摇高，这样可以防止患者重心下移而下滑，以稳定半卧体位。同时，应在患者头颈部下垫一软枕，可以缓解颈肩部肌肉的紧张度，使之舒适。还可用小的软枕，轮换衬垫腰背部，间隙性改变支撑点，有利于缓解患者的疲劳，但要注意在短时间内，活动频率和幅度不能改变过多，因为受麻醉后续作用的抑制，患者的生理调节功能还未恢复到正常水平，不能适应过度的刺激。另外，目前大多手术患者都应用连续的镇痛泵，患者的应激反应和感觉反应受到一定的抑制，因此，采取半卧位后，应密切观察患者的呼吸情况，保持胃肠减压通畅，防止呕吐、窒息，有呕吐倾向的患者，将头侧向一侧。对高龄患者及特大手术患者，床边应备有吸痰器，并善于主动发现患者的不良反应，给予积极处理。

  总之，经临床研究证实，早期半卧位不但克服了传统平卧位的种种束缚，还促进和提高了全麻腹部术后的康复质量，值得临床推广。

参考文献：
1．吴文源，等，症状自评量表. 中华精神科杂志，1986，19（5）：121-293
2．谢荣主编. 麻醉学. 第三版. 北京. 科学出版社，1994，657。
3，4．刘俊杰 赵俊主编. 现代麻醉学. 第一版. 北京人民卫生出版社，1987，394-395
5．谢荣主编. 麻醉学. 第三版. 北京. 科学出版社，1994，232。