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| 全麻恢复期不同时机静注曲马多对老年患者清醒时间及拔管反应的影响 | |||||
作者：佚名 论文来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-9-30  |
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【摘要】 目的 观察全麻恢复期不同时机静注小剂量曲马多对老年患者清醒时间及拔管反应的影响。方法 60例60～75（平均675±48）岁的老年患者随机平均分为曲马多组(再分为术毕前30，20， 10 min静注曲马多07 mg/kg各亚组)和对照组（不加特殊处理）。观察4组拔管时间、清醒时间和不良反应；进行VAS视觉模拟评分、Robertson意识评分；术毕、拔管时和拔管后5、10、15、30、45 min 记录呼吸循环变化。结果曲马多组全麻恢复期呼吸循环变化、术后45 min VAS视觉模拟评分明显优于对照组（P＜005)，躁动发生率低。曲马多组均不影响拨管时间，术毕前10 min组清醒时间明显延长、Robertson意识评分明显低于其他3组（P＜005)，术毕前30，20 min组与对照组比较无明显差异。但在曲马多组中：术毕前30 min组躁动发生率高，术毕前10 min组发生2例苏醒延迟。结论 老年患者应用小剂量曲马多能确切抑制全麻苏醒期拔管反应，术毕前20 min使用曲马多清醒迅速，较少躁动和苏醒延迟等不良反应，可能是全麻恢复期使用曲马多的最佳给药时机。 【关键词】 曲马多；老年患者；清醒时间；拔管反应〔中图分类号〕 曲马多作为一种非阿片受体的新型中枢镇痛药，近年来常用于全麻恢复期预防拔管反应。但是，曲马多嗜睡的不良反应可使老年患者术后清醒时间明显延长〔1〕。本研究通过比较老年人全麻恢复期不同时间给予07 mg/kg曲马多对老年人清醒时间和拔管反应的影响，探讨老年患者全麻恢复期使用曲马多的最佳给药时机。 1 资料与方法 11 一般资料 选择60例ASAⅡ级60～75(平均675±48)岁行胃肠手术的老年患者。男29例，女31例。无神经系统疾病病史。 12 方法 60例病人随机分为曲马多组〔再分为术毕前30，20，10 min静注曲马多(德国格兰泰有限公司，国药准字J20050051)07 mg/kg组〕和对照组（不加特殊处理）。四组每组各15例均于术前30 min肌注东莨菪碱03 mg，诱导采用咪唑安定01 mg/kg，维库溴安01 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，芬太尼 5 μg/kg 行气管插管，并吸入异氟醚及笑气维持麻醉。术中酌情追加维库溴安和异丙酚，均在关腹膜后停用吸入药。术毕常规拮抗肌松药残余，待病人自主呼吸恢复良好，咳嗽、吞咽反射恢复，呼唤能应答时拔除气管导管〔2〕。并记录手术结束至拔除气管导管时间为拔管时间。记录麻醉前、术毕、拔管时和拔管后5、10、15、30、45 min 的平均动脉压 (MBP)、呼吸频率（R）、心率 (HR)、血氧 (SpO2)。于拔管后45 min 用VAS视觉模拟评分法：0分为无痛；10为剧痛；＜3为良好；3～6为基本满意；＞6为差。记录术毕至清醒时间，并在拔管时和拔管后5、10、15、30、45 min 6个时点,用Robertson 法〔3〕进行意识评分：无任何反应0 分;轻掐耳有反应1 分;呼唤姓名能睁眼2 分;浅睡状、间断睁眼3 分;完全清醒、能正常交谈4 分。记录恢复期不良反应如低血压、呼吸抑制(低氧血症)、恶心呕吐、寒战、躁动和苏醒延迟(＞2 h) 等。 13 统计学处理 数据以x±s表示，组内比较行方差分析，组间比较用t检验。组间率的比较用χ2检验。 2 结果 21 各组拔管时间、清醒时间、Robertson及VAS视觉模拟评分比较 拔管时间无明显差异;清醒时间对照组、术毕前30，20，10 min各组依次延长，对照组、术毕前30，20 min组与术毕前10 min组比较差异明显(P＜005) 。但术毕前30 min组与术毕前20 min组与对照组比较无显著性差别。拔管后Robertson评分，对照组、术毕前30，20，10 min组依次降低，术毕前10 min组最低，对照组、术毕前30，20 min组与术毕前10 min组比较差异明显(P＜005) 。但术毕前30 min组与术毕前20 min组与对照组比较无显著性差别。VAS视觉模拟评分术毕前30，20，10 min组差别无显著性。对照组较术毕前30，20，10 min组之间差异有统计学意义（P＜005）（见表1和表2）。表1 各组拨管时间、清醒时间和烦躁例数、VAS评分比较(略)表2 各组Robertson意识评分比较(略) 22 各组不良反应情况比较 4组均未出现低血压、呼吸抑制（低血氧），恶心呕吐及寒战。对照组躁动数最多，Ⅰ组较Ⅱ组、Ⅲ组发生躁动例数多。Ⅲ组中有2例发生苏醒延迟（135、125 min），见表2。 23 各组全麻苏醒期MBP、HR、R的比较 停吸入药后术毕前30，20，10 min组MBP、HR、R逐渐上升，拔管后下降，与术前比较无显著差异，拔管15 min 后各组上述指标恢复近术前水平（见表3）。SPO2四组均在95%以上,无统计学意义。表3 4组全麻苏醒期MBP、HR、R的变化(略) 3讨 论 老年病人各种器官处于退化状态，常合并循环系统和呼吸系统疾病，拔管反应及术后疼痛可诱发高血压、心肌缺血、心律失常、呼吸抑制等并发症，增加麻醉风险。曲马多是一种人工合成、非阿片类的阿片受体激动剂。通过对u受体的弱亲和力和抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取、增加神经元外5羟色胺浓度影响痛觉传递产生镇痛作用〔4〕。治疗剂量的曲马多不具有激动u受体引起的典型阿片类药物不良反应，呼吸抑制、成瘾性、耐药性等发生率低〔5〕，偶有轻微恶心呕吐和嗜睡的不良反应，适合老年病人应用。曲马多经肾脏肝脏代谢，静注迅速起效，30 min达作用高峰,高峰期为1～4 h，持续期3～6 h。手术结束前30 min静注曲马多降低拔管反应正是根据其时效特性，使其药效高峰期正好是不良反应高发期,药物起效也在不良反应发生之前,从而阻断了伤害性刺激来源,有效地预防和治疗躁动反应〔6，7〕。 但老年病人机体器官功能减退，脂肪组织增加，表观分布容积增加，代谢率低，药物吸收、降解和排泄均减慢，曲马多的药物起效时间、作用时间、清除时间可能延长。因此适当提前静注小量曲马多是老年患者降低拔管反应和快速清醒的关键。本研究结果表明：术毕前30，20和10 min应用07 mg/kg曲马多均能确切抑制全麻苏醒期拔管反应，镇痛效果良好或基本满意（VAS评分0～6）,对照组不给予曲马多不能达到以上效果。曲马多组均不影响拨管时间，术毕前30，20 min组清醒时间,与对照组无显著差别。但术毕前10 min组清醒时间明显延长（其中2例苏醒延迟），表明老年患者术前10 min应用小剂量曲马多应当慎重。意识恢复水平应属术毕前30 min组最好，大多数均在拔管后即能正常对答，但有个别患者拔管前不耐受气管导管挣扎而引起了躁动。术毕前20 min组患者均能在拔管时或拔管后5 min达到Robertson评分≥2。故术毕前20 min静注曲马多07 mg/kg 可能是老年患者全麻苏醒期降低拔管反应并达到快速清醒的最佳给药时机。 【参考文献】 1 朱琼芳，陈旭素曲马多抑制全麻病人苏醒围拔管期气管导管反应的临床观察及护理〔J〕现代临床护理,2002；1(1):8 2 刘俊杰,赵俊现代麻醉学第2版北京:人民卫生出版社,1997:553 3 Robertson Gs,MacGrgor DM,Jones CJEvaluation of doxapram for arousal from general anaesthesia in out patients〔J〕Br J Anaesth，1977;49:13340 4 段世明麻醉药理学北京:人民卫生出版社,2000:69 5 Vickers MD,O′Flaherty D,Szekely SM,et alTramadol:pain relief by opioid without depression of respiration〔J〕Anaesthesia,1992;47:291 6 陶明哲,李少君曲马多抑制全麻恢复期躁动反应及其量效和效应的研究〔J〕中国临床药理学与治疗学,2003;8(3):299301 7 赵国庆,苏振波曲马多在老年手术患者全麻苏醒期的应用〔J〕吉林大学学报(医学版),2005;31(5):4579 |
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